病歷摘要

患者女性，80歲，主訴意識(shí)障礙10天入院，入院前10天患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)日間睡眠增多、晝夜顛倒、反應(yīng)遲鈍，活動(dòng)減少，4天前開始出現(xiàn)腹痛，惡心、嘔吐，伴胡言亂語(yǔ)、煩躁、易激惹，收入我院老年科。既往史：風(fēng)濕性多肌痛、高血壓病、慢性腎功能不全（CKD III期）、骨質(zhì)疏松、甲狀腺功能減低。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，BP140/55mmHg，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺查體未見異常，雙下肢輕度可凹性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。目前服用藥物：潑尼松5mg/7.5mg隔日交替服用；碳酸鈣1000mg tid；NaHCO3 1000mg tid；羅蓋全0.25ug bid；開同630mg tid，施慧達(dá)2.5mg bid；哌唑嗪1mg bid；康忻5mg qd；雷替斯50ug qd。

老年綜合評(píng)估：聽力、視力下降但不影響生活；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：（Mini-nutrition assessment-short form, MNA-SF）7分（營(yíng)養(yǎng)不良）；失眠，入睡困難、多夢(mèng)；患者急性起病，注意力不集中及思維紊亂并呈波動(dòng)性，譫妄評(píng)估法（Confusion Assessment Method，CAM）為陽(yáng)性；近一年跌倒1次，無(wú)骨折；握力 16kg；步速及平衡試驗(yàn)均不能完成；日常生活能力評(píng)分（Activities of Daily Living，ADL）4分，使用工具日常生活能力評(píng)分（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）  1分；FRAIL評(píng)分 4分；喪偶，與子女居住。入院檢查：血?dú)夥治?pH 7.52，pCO2 40mmHg，pO2 76mmHg，SB 9.0，血漿碳酸氫根32.7 mmol/l（正常范圍21.8-26.2）；血肌酐 253umol/L；鈣 3.12mmol/L（正常范圍2.13-2.70mmol/l），校正的血清鈣 3.19 mmol/L；鉀 2.3mmol/L；血常規(guī)和肝功能正常，；PTH 42.9pg/ml（正常范圍12.0-68.0pg/ml）；1,25雙羥維生素D 0.71pg/ml（19.6-54.3）；尿鈣3.85mmol/24h；甲狀腺功能正常。頭顱MRI：老年性腦改變。甲狀旁腺超聲未見異常。入院診斷：譫妄、高鈣血癥、低鉀血癥、慢性腎功能不全(CKD IV期)、代謝性堿中毒、風(fēng)濕性多肌痛、骨質(zhì)疏松、高血壓病（3級(jí) 極高危）、甲狀腺功能減低、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、失眠。

患者老年女性，以譫妄為首發(fā)表現(xiàn)入院，考慮譫妄與高鈣血癥有關(guān)。高鈣血癥原因分析：患者因骨質(zhì)疏松及CKD病史，長(zhǎng)期補(bǔ)充碳酸鈣，結(jié)合開同內(nèi)含有的鈣，每日攝入鈣元素1350mg，追問患者飲食習(xí)慣，平日規(guī)律飲牛奶、酸奶等500ml/d，約含鈣元素600mg，總計(jì)每日攝入鈣約2000mg，同時(shí)患者長(zhǎng)期服用活性維生素D，促進(jìn)鈣吸收，結(jié)合患者有基礎(chǔ)CKD，影響腎臟排鈣能力，加重高鈣血癥。高鈣血癥引起惡心、嘔吐，血容量不足，進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能下降，HCO3- 排出減低，并且患者服用堿性鈣及碳酸氫鈉片，導(dǎo)致代謝性堿中毒，綜合分析，患者診斷為乳堿綜合征。其他導(dǎo)致高鈣血癥的常見原因如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，惡性腫瘤，經(jīng)檢查后均不符合，故排除。

治療方面，停用補(bǔ)鈣及維生素D藥物，予鮭魚降鈣素注射液100U q8h皮下注射，并予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀治療，3天后血鈣降至2.17 mmol/L，血鉀升至3.2mmol/L，患者譫妄好轉(zhuǎn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房：營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師認(rèn)為患者目前CKDIV期，需防止維生素D攝入過多，建議補(bǔ)鈣方面改為碳酸鈣500mg 隔日一次；飲食方面建議優(yōu)質(zhì)低蛋白為主，可繼續(xù)目前飲食方案，適當(dāng)增加青菜攝入；康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)患者四肢肌力抗阻訓(xùn)練方法，以床上低強(qiáng)度訓(xùn)練為起始，鼓勵(lì)患者減少臥床，參與穿衣、進(jìn)食、修飾等日常活動(dòng)?；颊咦≡?周后出院，出院時(shí)MMSE 26分，ADL 5分，血鈣正常，血肌酐126 umol/L，血?dú)夥治稣！?/p>

病例討論

20世紀(jì)初牛奶加堿廣泛用于治療消化道潰瘍，1923年乳堿綜合征首次被發(fā)現(xiàn)[1]，大量攝入堿劑可引起堿中毒和腎損傷。隨著抗組胺藥物和質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，此病發(fā)生率明顯下降。然而，隨著碳酸鈣廣泛用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥及腎性骨病，乳堿綜合征的發(fā)病率也隨之增加。研究顯示在高鈣血癥住院患者中，乳堿綜合征是繼甲狀旁腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤的第三大原因，發(fā)病率約9%-12%，是嚴(yán)重高鈣血癥（校正血清鈣>3.5 mmol/l）第二大原因[2,3]。乳堿綜合征是指大量攝入鈣劑和可吸收性堿劑而出現(xiàn)高鈣血癥、代謝性堿中毒和急性腎損傷三聯(lián)征。有關(guān)乳堿綜合征發(fā)病機(jī)制研究較少。一般情況下，鈣攝入增加導(dǎo)致腎臟對(duì)維生素D 25-羥基化作用減少，抑制1,25-雙羥維生素D水平，減少腸道對(duì)鈣的吸收，同時(shí)尿鈣排出也會(huì)增加，以維持正常血鈣水平。然而，當(dāng)大量鈣被持續(xù)攝入，以及補(bǔ)充活性維生素D，引起血鈣升高，高鈣血癥通過收縮腎血管及損傷腎小管，降低腎小球?yàn)V過率及影響鈣排泄。高鈣血癥會(huì)引起利尿，進(jìn)而加重血容量不足，刺激腎小管對(duì)HCO3-的吸收。堿攝入增加、血容量不足和腎臟清除率降低的聯(lián)合作用會(huì)導(dǎo)致代謝性堿中毒[4]。研究顯示前期存在基礎(chǔ)腎臟疾病會(huì)加重這個(gè)過程形成惡性循環(huán)[5]。另外，影響鈣排泄的藥物如噻嗪類利尿藥也認(rèn)為是此病的危險(xiǎn)因素[6]。乳堿綜合征的診斷是基于鈣和堿的攝入史，臨床和實(shí)驗(yàn)室特征的存在，以及排除高鈣血癥的其他原因。治療主要包括停止鈣和堿的攝入以及支持治療，通常是有效的。在嚴(yán)重病例中，可應(yīng)用速尿增強(qiáng)尿鈣排泄[7]。雙膦酸鹽可長(zhǎng)期抑制血清鈣，易出現(xiàn)低鈣血癥，應(yīng)避免使用[3]。

如今，隨著人們對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，鈣的補(bǔ)充劑廣泛應(yīng)用，乳堿綜合征發(fā)病率隨之增加。醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到過量碳酸鈣的潛在副作用，同時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)公眾正確補(bǔ)鈣的教育。通常認(rèn)為元素鈣每日攝入不超過2g是安全的，然而當(dāng)存在誘發(fā)因素時(shí)，如腎功能不全、服用噻嗪類利尿藥、脫水，也會(huì)導(dǎo)致乳堿綜合征。因此在易感人群中，不含可吸收堿的形式補(bǔ)充鈣可能是更安全的選擇。老年患者常存在基礎(chǔ)腎臟疾病及多重用藥，因此在進(jìn)行老年患者補(bǔ)鈣治療時(shí)，要同時(shí)核查藥物，是否同時(shí)服用堿劑及影響鈣排泄的藥物，當(dāng)存在乳堿綜合征的誘發(fā)因素時(shí)，補(bǔ)鈣的劑量及劑型選擇以及血鈣的監(jiān)測(cè)非常重要。

參考文獻(xiàn)

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Aging Medicine and Healthcare

Shan Jiang, Nan Ge, Shuai Chen. A Case of Delirium Induced by Milk-Alkali Syndrome in the Elderly. Aging Medicine and Healthcare, 2021,12(1):26-28. doi:10.33879/AMH.121.202.