前言：經(jīng)常有結(jié)友說我分享的內(nèi)容里面講磨玻璃結(jié)節(jié)的多，希望能講講實性結(jié)節(jié)。但一來實性結(jié)節(jié)確實比磨玻璃結(jié)節(jié)難得多；二來實性結(jié)節(jié)若真是惡性，則風險要比磨玻璃密度是肺癌的大得多。也就是說相對來說，實性的更要確定良性還是惡性，磨玻璃的再觀察隨訪下則關(guān)系不大。如何才能從術(shù)前的檢查上來判斷肺實性結(jié)節(jié)的良惡性呢？首先肯定病理為王，穿刺活檢或氣管鏡檢查能取到組織病理確診那是最好的，但有時也可能位置的關(guān)系無法行相關(guān)檢查，也可能穿刺假陰性，也可能患者不想穿刺或氣管鏡。那么退而求其次是PET-CT的檢查，當然它也有假陰性或假陽性的可能性，并做不到百分之百的確診。再次則是增強CT的檢查，但與病灶大小、形態(tài)等也密切相關(guān)，特別是較小的結(jié)節(jié)，強化的程度與強化與否也不是那么確切，而且有強化也不定就是惡性。當然更基本的則是薄層CT平掃，檢查方便、出結(jié)果快，也不需要注射造影劑，尤其是前后對比觀察病灶有無進展，對于判斷病灶的良惡性其實很有幫助的。臨床的經(jīng)驗來源于既往經(jīng)手過的病例，將已有病理結(jié)果的病例回顧他們的影像特征，再找出之所以良性或惡性的細節(jié)信息，這能幫助我們總結(jié)經(jīng)驗，并提升自己。今天，我把自己總結(jié)的遇到的肺實性結(jié)節(jié)良惡性的影像特征做個較為全面的分析與分享，希望對大家有所幫助，共同為提高肺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷水平貢獻一點力量。

（一）實性結(jié)節(jié)伴空囊或囊腔

實性病灶伴空腔或囊腔時，如果是惡性病變，一般其囊腔內(nèi)壁不光滑、不規(guī)則、有時有分隔，病灶本身則多表面不平、有分葉、有毛刺征或血管征等其他提示惡性的影像特征存在。而若病灶較小，空腔小而內(nèi)壁又光滑又圓的，如果再加上結(jié)節(jié)邊緣與鄰近的結(jié)構(gòu)關(guān)系也缺乏惡性影像特征，特別是空洞壁較薄且均勻，則容易是支氣管擴張伴慢性炎之類的病變。

像上面這種雖然伴有空洞，但一是洞壁光滑，整體顯得比較圓；二是病灶的表面邊緣是光滑或平整的，沒有惡性的特征。當然此類較大的病灶不取得病理只能是傾向性意見，確診仍是要穿刺或手術(shù)的。

（二）實性病灶膨脹性明顯與否

邊緣似乎較光滑，但膨脹感仍明顯

膨脹性與分葉征，空洞小且不規(guī)則

實性病灶是惡性的，除了常見的毛刺分葉胸膜牽拉以及血管征等這些影像特征以外，往往合并或單獨存在表面淺分葉，以及看上去“鼓鼓囊囊”的感覺，說明病灶有膨脹性，有向外周擴展的趨勢與生物學行為。而良性結(jié)節(jié)則多邊緣較為光滑，或有的邊比較平直，缺乏膨脹性。就如以下這種樣子。

良性的結(jié)節(jié)雖然實性，但多邊緣平直缺乏膨脹性，要么很圓，表面很光滑，沒有淺分葉、毛刺、胸膜凹陷或血管征等任何一個其他惡性影像特征。

(三）實性結(jié)節(jié)伴毛刺征

實性病灶是惡性的，往往毛刺多且銳利，不是那種纖細的、沒有力度的毛刺，而是像銳利的尖刀插向周圍正常肺組織的感覺。當然可以合并存在分葉征、血管征或胸膜牽拉這些征象。而良性的病灶即使有顯得像毛刺，也多纖細，沒有張力，更像纖維條索。

良性的這些實性結(jié)節(jié)，有的雖像有毛刺，但哪有惡性那種氣勢？就是纖細纖細的細小條索。而且沒有細毛刺的地方表面邊緣光滑平整。病灶貼著胸壁也無牽拉凹陷，說明沒有收縮力。

（四）實性病灶伴胸膜牽拉

實性病灶伴胸膜凹陷牽拉是惡性的，我們發(fā)現(xiàn)其牽拉引起的影像表現(xiàn)往往是倒三角形似的，基底在胸膜側(cè)，三角形有尖指向病灶側(cè)。而良性結(jié)節(jié)有時雖也與胸膜有關(guān)聯(lián)，但卻是細條索狀相連，感覺沒有力度。注意：葉間胸膜的牽拉也是胸膜牽拉凹陷，反映的也是病灶的收縮力。

這種良性的結(jié)節(jié)，靠近胸膜，似乎有牽拉時，一是相連的結(jié)構(gòu)很細，二是鄰近的胸膜卻有增厚。病灶這么小，離得又挺遠，它哪有這么大的力度導致胸膜的牽拉與增厚呢？所以是炎性反應！

（五）實性病灶與血管的關(guān)系

血管與病灶關(guān)系密切的，進入病灶內(nèi)的如果是惡性結(jié)節(jié)，一般血管是異常增粗的，就是說本來應該從近心端到遠心端是逐漸變細的，但在此類病灶邊上與病灶內(nèi)部，血管是沒有變細或反而增粗的。病灶的收縮力也會影響到鄰近的血管，導致血管在結(jié)節(jié)邊上時向病灶靠攏，形成血管彎征。而良性的，即使有血管走向病灶，也容易是纖細的血管，沒有異常增粗的血管。

上圖這個病灶也有血管征，但血管明顯是從粗到細，沒有異常增粗。而且病灶本身也缺乏膨脹性，感覺像多邊形，邊上還有點模糊。

（六）實性結(jié)節(jié)伴病灶邊緣“暈”征的容易是良性

病灶實性部分密度過高而邊緣卻有暈征的，容易是良性。這種病灶如何適當隨訪無進展，則更可傾向良性診斷。

（七）實性結(jié)節(jié)伴病灶中間密度低，特別是液性密度的容易是肉芽腫性炎伴壞死

這種實性病灶，周圍一圈密度高些，中間密度低些，而且還是像液性密度的，肉芽腫性炎伴干酪性壞死可能性大。

（八）良惡性難定的肺實性結(jié)節(jié)的策略是隨訪對比，結(jié)合PET-CT或穿刺，或必要時手術(shù)切除

病灶圓形或類圓形，緩慢進展，毛刺征、胸膜牽拉征、分葉或血管征等均不明顯，但它就是不吸收好轉(zhuǎn)，也不鈣化?？傮w上看輪廓太清、太圓，卻又不似良性錯構(gòu)瘤或硬化性血管瘤那種光滑的邊界。加上隨訪略有進展，所以放著不放心的，切除后病理是浸潤性腺癌。

上圖這種病灶實性，不規(guī)則形，收縮力也不強，血管進入并不明顯，僅從影像上看，似乎更符合慢性炎。但病理卻是浸潤性腺癌。所以實性結(jié)節(jié)，即使看著更像良性，也要適時復查，或抗炎治療后復查，要吸收好轉(zhuǎn)才能放心，否則仍得提高警惕。

上圖這種病灶傾向良性的是偏長條狀，不是圓形或類圓形病灶；傾向惡性的是葉間裂有牽拉，灶內(nèi)有斑點狀偏高密度，總體讓人覺得密度顯得有點雜亂，而且邊緣雖較清，但不光滑，再有邊上有少許似磨玻璃密度。

小而實性的結(jié)節(jié)多是良性的，若多發(fā)的更容易是良性。但孤立性實性結(jié)節(jié)持續(xù)存在，而且還有緩慢增大的話則不放心的。上圖這個病例從第1年7月到第3年3月，共約20個月的時間，只是略有增大而已，而且也沒有毛刺、牽拉或血管進入等這些特征。偏偏位置又這么不好，要手術(shù)得切肺葉。所以一直拖著。PET提示代謝輕度增高，考慮良性可能性大。也看過當?shù)蒯t(yī)院以及國內(nèi)許多大醫(yī)院，最后是我極力動員他手術(shù)，我給他切了右上葉，病理是浸潤性腺癌，還有一顆癌結(jié)節(jié)。

上圖這種缺乏膨脹性，邊緣有暈，鄰近胸膜無牽拉的，其實從影像上來講是更像良性的。但術(shù)后病理卻是浸潤性腺癌。當然這也說明即使影像像良性的實性結(jié)節(jié)，仍要持續(xù)隨訪對比，不能輕言必良性。

上圖這個病灶實性不是很密，輪廓清，邊緣不是很光，影像上看也不是典型惡性的，但若將它看成磨玻璃偏實性密度，則真惡性也可能的。隨訪有無好轉(zhuǎn)或有無進展是重要的決定是否手術(shù)的依據(jù)。當然不能除外惡性，而位置又能楔形切除的時候，可以考慮相對積極點。

上圖這個結(jié)節(jié)也很像良性，但同樣是持續(xù)存在，軟組織影，邊緣雖較為光滑，但細看也有的地方略顯毛糙。關(guān)鍵是隨訪無好轉(zhuǎn)，必為良性的依據(jù)不夠，放著不放心。

上圖這個是網(wǎng)絡咨詢的病例，我看影像覺得邊緣較光滑，沒有任何毛刺或血管進入，靠胸膜近也無牽拉，但主要是位置不錯，能楔切，且又隨訪過無好轉(zhuǎn)。建議他切了化驗以明確為好，結(jié)果是大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

總結(jié)：

肺實性結(jié)節(jié)的診斷要難于磨玻璃結(jié)節(jié)，但實性結(jié)節(jié)一旦真的是惡性，它的風險又明顯高于磨玻璃結(jié)節(jié)。實性結(jié)節(jié)的良惡性影像特點歸納如下：

影像的判斷上，惡性實性結(jié)節(jié)的最主要特征是：1、伴空腔或囊腔時，囊腔內(nèi)壁不光滑、不圓，囊壁厚薄不均，往往同時有合并存在其他實性肺癌的影像特征，比如分葉、毛刺、血管征以及胸膜牽拉等；2、膨脹性：腫瘤的生長，向外膨脹性以及向正常組織內(nèi)的浸潤性是它的顯著特征，主要表現(xiàn)在CT上“鼓鼓囊囊”的感覺，加上表面淺分葉；3、毛刺征：惡性結(jié)節(jié)的毛刺多銳利，有像尖刀刺入周圍正常肺組織的感覺。反映的其實也是腫瘤的侵襲性與浸潤性；4、胸膜牽拉：鄰近胸膜的病灶表面為胸膜凹陷征時，典型的是三角形，基底位于胸膜側(cè)，尖朝向病灶側(cè)；5、血管相關(guān)征象：病灶有血管進入時，惡性的往往血管有異常增粗，或鄰近走過的血管被病灶影響，鄰近一段被牽向病灶側(cè)，形成所謂的血管彎征；6、“四不像”的，也就是說看著良性似乎不太符合，惡性似乎也不太符合的這種，需要我們提高警惕。

影像判斷上，良性實性結(jié)節(jié)最主要的特征是：1、小而實的多發(fā)結(jié)節(jié)基本上是良性的；2、實性結(jié)節(jié)伴空洞時，良性的往往空洞內(nèi)壁光滑，較圓，壁也相對均勻，或者看著像支氣管擴張形態(tài)的空腔，或者真菌感染的則容易有內(nèi)壁光滑的空腔內(nèi)有光滑的菌團形成的實性結(jié)節(jié)；3、整體缺乏膨脹性，邊緣非常光滑；4、如有毛刺征似的表現(xiàn)，則毛刺細長，不銳利，或病灶本身邊比較為平直，缺乏其他惡性影像特點；5、鄰近胸膜時也會有牽拉似的，但感覺乏力，纖細，或鄰近胸膜有增厚，或用結(jié)節(jié)的收縮力無法解釋；6、若有血管進入或經(jīng)過，往往血管較細或正常從近心端往遠心端是變細的，沒有異常增粗。鄰近病灶也不會有血管彎征；7、實性病灶若中間是液性低密度的，容易是肉芽腫性炎伴壞壞死，良性的多見；8、如果結(jié)節(jié)密度高而有暈征的，容易是良性，包括炎性，比如隱球菌感染，也可以是肉芽腫性炎等。

有時候上面講的都套不上，良惡性難以確定，我的總體思路是：1、若不能確定必為良性，位置能楔形切除的可以積極點；2、能穿刺的也可考慮穿刺活檢以明確；3、位置不能楔形切除的，也不能或不想穿刺的，可考慮PET-CT檢查，再一分為二，代謝不高的謹慎隨訪，代謝增高的相對要積極考慮手術(shù)點。

希望我的經(jīng)驗總結(jié)能對大家有所幫助，也可轉(zhuǎn)發(fā)擴散給需要的人。