患者朱某，女，84歲，初診日期：2014年8月19日。

主訴：間斷胸悶、氣短2年余，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下冰涼、麻木、腫脹、疼痛1年。

現(xiàn)病史：患者訴2年前因老伴生病，照顧老伴，勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，后每于勞累及情緒激動時必出現(xiàn)胸悶、氣短加重，患者未予重視，后間斷在宣武中醫(yī)院，我院門診急診藥物治療（具體不詳）。2012年7月突發(fā)胸悶加重，于我院心內(nèi)科住院治療，經(jīng)冠脈造影診為冠心病，并于冠脈放置支架2枚（具體部位不詳），并予藥物對癥治療，癥狀緩解后出院。出院后間斷于我院門診隨診。2013年8月患者于感冒發(fā)熱后出現(xiàn)胸悶、氣短加重，并出現(xiàn)雙下肢膝關(guān)節(jié)以下冰涼、麻木、腫脹、疼痛。于我院心內(nèi)科住院治療，診斷為冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 PCI術(shù)后 周圍神經(jīng)病變，經(jīng)治療后出院，患者出院后胸悶、氣短癥狀緩解，但雙下肢膝關(guān)節(jié)以下冰涼、麻木、腫脹、疼痛未見緩解，反而時有加重?，F(xiàn)為求診治，就診于筆者門診。

刻下癥：胸悶，氣短，喜長出氣，后背疼痛，心悸，乏力，自覺雙下肢膝關(guān)節(jié)以下冰涼、麻木、腫脹、疼痛半年，嚴重時影響睡眠，白天不能走路，全身怕冷，夏天仍需穿棉褲保暖，右手手指麻木及冰涼，納可，口干，喜熱飲，盜汗，大便不暢，約1周2次，大便干，睡眠差，入睡困難，夜尿1次/夜。

查體：舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。

方證辨證

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！惫P者臨床體會到瓜蔞薤白半夏湯的主要方證是胸痹之胸悶，本案患者診斷為胸痹，并且主訴之一為間斷胸悶2年余。故本案患者方證辨證為瓜蔞薤白半夏湯證。

升陷湯出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，原文謂升陷湯治療大氣下陷之“氣短不足以息?；蚺粑兴坪醮??；驓庀⑼＃Ｔ陧暱??！?升陷湯的主要方證是氣短，喜長出氣?？紤]到本案患者初診時癥見氣短、喜長出氣，乏力，具備升陷湯的方證，故用之以益氣升陷。

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》說：“手足厥寒，脈細欲絕，當歸四逆湯主之?！?筆者臨床體會到當歸四逆湯的方證是：手足發(fā)涼（膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以下發(fā)涼），脈細澀。本案患者的主訴之一是雙下肢膝關(guān)節(jié)以下冰涼、麻木、腫脹、疼痛1年，又癥見脈弦細，故符合當歸四逆湯的方證，故方證辨證為當歸四逆湯證。

診斷與治療

診斷：

中醫(yī)診斷：胸痹 瓜蔞薤白半夏湯證 升陷湯證 當歸四逆湯證 

西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 PCI術(shù)后 心功能3級（NYHA） 2.周圍神經(jīng)病變 3.多發(fā)動脈硬化 腦動脈硬化 頸動脈硬化伴斑塊形成。

治療：方用瓜蔞薤白半夏湯合升陷湯合當歸四逆湯。

瓜蔞15g，薤白25g，清半夏9g，生黃芪24g，桔梗18g，柴胡18g，升麻9， 知母12g，當歸18g，白芍18g，桂枝18g，細辛10g，炙甘草12g，通草12g，大棗 20g

水煎服，日1劑，分2次早、晚溫服。

后注：此為筆者早期醫(yī)案。若加白酒20ml與水同煎，會效果更佳。

二診：3劑后，患者訴胸悶、氣短較前好轉(zhuǎn)，仍有乏力，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下、右手手指麻木及冰涼較前緩解，納可，口干。

治療：方用瓜蔞薤白半夏湯合升陷湯合當歸四逆加吳茱萸生姜湯。

原方加制吳茱萸12g，生姜12g。水煎服，日1劑，分2次早、晚服用。

隨診：服用7劑中藥湯藥后，患者訴身體狀態(tài)是近年來最好的，雙下肢冰涼、麻木、腫脹、疼痛基本已愈，特別是現(xiàn)在能自行走路，夜間再無因下肢麻脹、疼痛影響睡眠的情況。右手手指麻木及冰涼亦明顯緩解。胸悶、氣短亦好轉(zhuǎn)80-90%，患者仍一直在筆者門診治療。

按語

當歸四逆湯

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》說：“手足厥寒，脈細欲絕，當歸四逆湯主之。當歸三兩 桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 細辛三兩 甘草二兩，炙 通草二兩 大棗二十五枚，擘。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。當歸三兩 芍藥三兩 甘草二兩，炙 通草二兩 桂枝三兩，去皮 細辛三兩 生姜半斤，切 吳茱萸二升 大棗二十五枚，擘?！鼻濉ば祆`胎《傷寒類方》說：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。此四逆，乃太陽傳經(jīng)之邪，而表癥猶未罷，因陽氣已虛，故用桂枝湯加當歸和血，細辛溫散，以和表里之陽也。若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。內(nèi)有久寒指平素言，必從問而得之，或另有現(xiàn)癥，乃為可據(jù)。吳茱萸溫中散寒，其性更烈。”筆者臨床體會到當歸四逆湯的方證是：手足發(fā)涼（膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以下發(fā)涼），脈細澀。當歸四逆加吳茱萸生姜湯的方證是：手足厥寒，腹中（或其他部位）冷痛，嘔吐，頭痛，脈細。

考慮到本案患者的雙下肢膝關(guān)節(jié)以下冰涼、麻木、腫脹、疼痛的病史較久，符合“其人內(nèi)有久寒者”的當歸四逆加吳茱萸生姜湯的方證，故二診時采用當歸四逆加吳茱萸生姜湯。

方證總結(jié)

筆者臨床體會當歸四逆湯的方證是：手足發(fā)涼（膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以下發(fā)涼），脈細澀。

當歸四逆加吳茱萸生姜湯的方證是：手足厥寒，腹中（或其他部位）冷痛，嘔吐，頭痛，脈細。