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肺動脈 CTA 不會看？這篇教你輕松診斷肺栓塞！

 誌wl7jkgsehpzs 2024-06-16
肺栓塞（PE）各位都不會陌生，它的栓子可以是血栓、脂肪栓塞、羊水、腫瘤和空氣等，其中由血栓引起的肺栓塞稱之為肺血栓栓塞癥 PTE 。

因其不典型的癥狀和較高的致死率（診斷不明確的患者死亡率約 30%），肺栓塞一直是臨床工作當中的沉默殺手。盡管患者在 48 小時之內接受干預可以獲得較好的生存率，但如何早期有效地揪出這個「殺手」始終是臨床醫(yī)生面對的重中之重。

CT 肺動脈造影（CTPA）簡便、無創(chuàng)，且敏感性和特異性都很高，是診斷肺栓塞的首選檢查。本文擬通過分析 CTPA 的圖像表現(xiàn)，幫助大家更好地診斷肺栓塞。

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解剖結構


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（重建方式、肺動脈分支如上圖）

急慢性肺栓塞 CTPA 征象


看到「充盈缺損」不能馬上就斷定患者是急性肺栓塞，有一些征象可以提示栓子的急慢性，而且還有一些偽影值得警惕，下面列舉了一些 CTPA 急慢性血栓征象，我們在模式圖中一起復習一下。

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? 直接征象：

充盈缺損：CTPA 的基本征象，即在顯影的肺動脈內看到低密度的未顯影灶，可以分為完全/部分充盈缺損，部分充盈缺損周圍被造影劑包圍。

馬鞍征：低密度栓子騎跨于主肺動脈分叉處，是新鮮血栓的征象。

環(huán)征、軌道征：是管腔內的部分充盈缺損，當栓子走行方向與動脈平行時，從垂直于血管的掃描層面可以見到造影劑環(huán)形或新月形充填血管斷面；而當掃描層面平行于血管時造影劑從栓子兩側通過形似軌道。這兩種征象均提示新鮮血栓。

銳角：如上面所述，偏心性充盈缺損與血管壁之間的夾角呈銳角，造影劑新月樣填充，往往提示新鮮血栓

鈍角：偏心性充盈缺損邊緣光滑，與血管壁之間的夾角呈鈍角，可見于急性和慢性血栓

血管內蹼樣、纖維樣影：提示血管內膜不規(guī)則增厚或慢性血栓溶解后殘留的纖維索條。

完全性充盈缺損判定要點：

急性：閉塞血管管徑大于相鄰同級別通暢的肺動脈管徑。

慢性：管徑變細，管壁偏心增厚，可見鈣化，管腔縮小，明顯小于同級別通暢的肺動脈，可出現(xiàn)代償血管增粗。

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? 間接征象：

肺不張、盤狀肺不張、線帶狀影：最為常見的間接征象，也是最容易被「誤入歧途」的征象，由于缺乏特異性，很多平掃 CT 可能會直接提示肺炎、肺不張等疾病，當同時出現(xiàn)肺不張 + 胸腔積液 + 近端肺動脈擴張時需要高度警惕肺栓可能。

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胸腔積液：包括出血、缺氧或者由于急性肺栓塞所致右心衰＞左室容積被動減?。咀笮呐帕繙p小等一系列血流動力學改變，往往伴發(fā)胸腔積液（一般不超過中等量） 。

右心擴張、室間隔平直或左移：右心房橫徑大于 35 mm，右心室橫徑大于 45 mm，右心室/左心室短軸比值越大患者的預后越差。

漢普頓駝峰：CT 亦可見胸膜下寬基底尖端指向肺門的楔形實變影，提示肺梗死，可多發(fā)或并發(fā)反暈征，尤以下肺多見，在慢性肺栓患者中可見殘留索條影。

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這是一個沒有血栓栓塞危險因素的一氧化碳中毒患者，經高壓氧等規(guī)范治療第三天突發(fā)肺栓，籃圈部分可見肺梗死灶，藍箭頭示栓子。

平掃動脈管腔內密度增高：少見，指望上它的機會不多。

馬賽克灌注：APE 中不甚多見，只可能表現(xiàn)出受累楔形區(qū)域肺透過度增強，遠端血管纖細，近端血管擴張增粗；而慢性肺栓患者存在肺動脈高壓更常見，受累范圍內血管均稀疏纖細，正常區(qū)域由于肺血重分布使透過度減低，而肺栓累及區(qū)域則血供不足呈現(xiàn)馬賽克樣。

支氣管動脈代償增粗：體循環(huán)側支向被阻塞的肺動脈床供血，表現(xiàn)為縱隔內的支氣管動脈迂曲增粗，直徑大于 1.5 mm。

肺動脈主干擴張：肺動脈主干大于 30 mm。

肺動脈局限性狹窄、狹窄后擴張：血管再通后血管表面不規(guī)則與血栓索條共同作用所致。

對比劑返流至奇靜脈、下腔靜脈：慢性肺栓患者右心功能不全時，肺動脈高壓可以使造影劑返流。

亞段肺動脈串珠狀伴擴張：CTPA 對于亞段性肺栓塞診出還是有一定差距，「串珠」和「擴張」同時出現(xiàn)在亞段肺動脈上時不僅僅需要調窗仔細尋找肺栓的證據(jù)，而且還要警惕其是否為癌栓。

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CTPA 檢查中存在的一些偽影介紹


呼吸運動偽影：最為常見的偽影，運動偽影可以導致動脈腔內低密度影，需要在連續(xù)層面觀察，或者在肺窗條件下看有無葉間裂模糊、肺血管「海鷗翼」樣等改變。

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放射束硬化偽影：金屬置物、上腔靜脈對比劑產生的線樣偽影是 CTPA 檢查中第二「討厭」的。

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技術相關因素：窗寬窗位，縱隔窗的條件「過亮」會掩蓋很多小血栓或是栓子邊緣等，調節(jié)好窗位寬對放射科醫(yī)生非常重要，推薦的肺栓窗條件為窗寬 = 700 Hu、窗位 = 100 Hu。

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患者相關原因：高壓注射器團注時患者吸氣使下腔靜脈血液回流、心臟大血管搏動、部分容積效應、肥胖、憋氣差等。

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解剖認識不足：肺門淋巴結、相鄰血管間隙、充盈肺靜脈、粘液痰栓等。

病理生理原因：單側肺血管阻力增加、心內外分流、間質性肺水腫等。

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尾聲


這是一篇面向臨床醫(yī)生的文章，因作者水平有限文中班門弄斧、錯漏之處還望您及時斧正，與各位同道共同學習。

作為一名影像醫(yī)生，在此討個喜，希望「檢查單上病史全，急診真急救萬難，釘住重建奶茶伴，報告好評還有飯」。

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