《傷寒論類方匯參》

左季云 編著 李可 批注

第十章  四逆湯類

第六節(jié)  干姜附子湯

一、用量

干姜一兩 附子一枚生用，去皮破八片

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

二、定義

此汗下表里均虛，內(nèi)外俱陰。為制回陽散寒救急之溫方也。

三、病狀

下之后，復(fù)發(fā)汗，先竭其陰，后竭其陽。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，此邪已退而陽氣衰弱，故止用姜、附回陽。干姜附子湯主之。（第61條）

當(dāng)發(fā)汗，而反下之，復(fù)發(fā)汗，汗出而里陽將脫，故煩躁也。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，虛陽獨?jù)陽分也。夜而安靜，知陰不虛也。身無大熱，則微熱尚存。不嘔不渴，是無里熱。不頭疼惡寒，是無表證。以晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，認為虛陽之?dāng)_亂，則由此而推日中安靜，夜間煩躁，又當(dāng)認為陰病而陽不病也。

成無己：陽旺于晝，陽欲復(fù)，虛不勝邪，正邪交爭，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?；夜陰旺，陽虛不能與之爭，是以夜則安靜。

季云按：里陽將脫，或見煩躁，若已脫，則并煩躁而不能矣。虛邪如螢火將息，復(fù)有微光也。

四、脈象

脈沉微。

脈沉微，是純陰無陽矣。猶幸此微熱未除，煩躁不寧之際，獨任回陽之劑，以止煩躁，而解微熱矣。

成無己曰：脈沉微，知陽氣大虛，陰氣勝矣。

五、藥解

成無己：干姜、生附，急于回陽，則煩躁寧而脈自復(fù)，微熱無所解矣?！秲?nèi)經(jīng)》曰：寒淫所勝，平以辛熱，虛寒大甚，是以辛熱劑勝之也。故與干姜附子湯，退陰復(fù)陽。曰平者，平其上而使之下也。《注解傷寒論》

王子接：干姜附子湯救太陽壞病轉(zhuǎn)屬少陰者，由于下后復(fù)汗，一誤再誤，而亡其陽，致陰躁而見于晝?nèi)?，是陽亡在頃刻矣。?dāng)急用生干姜助生附子，純用辛熱走竄，透入陰經(jīng)，比四逆之勢力尤峻，方能驅(qū)散陰霾，復(fù)渙散真陽，若猶豫未決，必致陽亡而后已?！督{雪園古方選注》

陳修園：太陽底面便是少陰，太陽證誤下之，以少陰之陽既虛，又發(fā)其汗，則一線之陽難以自主。陽王于晝，陽虛欲援同氣之救助而不可得，故煩躁不得眠；陰王于夜，陽虛必俯首不敢爭，故夜而安靜。又申之曰：不嘔不渴，脈沉微，無表證，身無大熱。辨其煩躁之絕非外邪，而為少陰陽虛之的證也。證既的，則以回陽之姜、附頓服，何疑！《長沙方歌括》

柯韻伯：姜、附者，陽中之陽也，用生附而去甘草，則勢力更猛，比四逆為峻，回陽當(dāng)急也?！秱畞硖K集》

六、本湯先下后汗與茯苓四逆湯先汗后下辨

彼證先汗后下，于法為順，而表仍不解，是妄下亡陰，陰陽俱浮而煩躁，故制茯苓四逆固陰以收陽。此證先下后汗，于法為逆，而表證反解，內(nèi)不嘔渴，似乎陰陽自和，而實妄下亡陽，所以虛陽浮于陽分，晝則煩躁，故專用干姜、附子，固陽以配陰。

七、本證煩躁不得眠與梔子豉證虛煩不得眠之區(qū)別

煩躁不得眠，與虛煩不得眠，皆汗下后之余癥。夫煩躁以理言，則為熱也。虛煩者，既言虛字非實熱也。何故煩躁反與姜附湯，虛煩仍用梔子豉湯，二藥天壤之隔，其理何如？曰：煩躁本為熱，但分晝夜，則知陽虛虛煩不得眠，無間斷，故為里熱。經(jīng)曰：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱，干姜附子湯退陰復(fù)陽。

其虛煩不得眠，若劇者必反覆顛倒，心中懊儂，梔子豉湯以吐胸中之邪。觀此則二證俱煩而不得眠，卻有寒熱之異，故不同然。（《赤水玄珠》）

八、本湯專治陽虛

徐洄溪：陽虛有二證：有喜陽者，有畏陽者。大抵陰虛者畏陽，陰不虛者喜陽，此因下后陰亦虛，故反畏陽也。

九、名醫(yī)驗案

許叔微醫(yī)案：一婦人，得傷寒?dāng)?shù)日，咽干，煩渴，脈弦細。醫(yī)者汗之，其始衄血，繼而臍中出血，醫(yī)者驚駭而遁。予曰：少陰強汗之所致也。蓋少陰不當(dāng)發(fā)汗，仲景云：“少陰強發(fā)汗，必動其血，未知從何道而出，或從口鼻，或從耳目，是為下厥上竭，此為難治?！敝倬霸茻o治法，無藥方，予投以姜附湯數(shù)服，血止。后得微汗愈。

李東垣醫(yī)案：治一人。惡熱目赤，煩渴引飲，脈七八至，按之則散，此無根之火也，與姜附加入人參湯服之愈。干姜3克、生附子6克（先煎2小時）、人參6克。