項昕，字彥章，號抱一翁。原籍永嘉（今浙江溫州），后徙居余姚。也是一位生活于元末的卓越醫(yī)家。

與《呂元膺》一樣，他生前的作品，無一保留至今。

我在讀《古今醫(yī)案按》時，屢次贊嘆他的醫(yī)術(shù)水平，因而將其醫(yī)案整合，也出一個特輯。

從文獻資料來看，他大約出生于14世紀初。曾見過朱丹溪本人聽過他的課，還曾與葛可久探討過學術(shù)。

另外，他的導引按蹺手法極其高超，這是他從太醫(yī)院使張廷玉那里學來的。

項彥章行醫(yī)四十多年，名震多地?？上渌凶髌范紱]能流傳至今，散佚在了歷史的塵埃里。

但我們?nèi)匀豢梢詮乃尼t(yī)案，以及同時代人對他的評價中，看到項彥章治病時所體現(xiàn)出來的，一般人難以比擬的敏銳確切與周到。

項彥章與其他一眾金元至明初的醫(yī)家們，如璀璨星河，他們所達到的高度，后來就越來越難以企及了…

雖然醫(yī)籍沒能留下來，但希望今后仍有中醫(yī)學子能知道，記得這些曾經(jīng)耀眼于世的醫(yī)家們。

項彥章醫(yī)案一：

有位病人發(fā)熱惡風自汗，氣息奄奄。前醫(yī)屢用解表發(fā)汗藥，病人每次服藥后皆得汗出，熱隨之暫退而又旋起。如此反復發(fā)汗多次后，熱勢仍未退，而正氣已難以支持。

項彥章診其脈，陰陽俱沉細，且微數(shù)，便說脈沉說明病勢在里，微數(shù)說明郁火內(nèi)煽，氣息奄奄說明中氣虛餒，目前已經(jīng)是個典型的內(nèi)傷發(fā)熱證了。

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所言，勞者溫之，損者益之，就應該使用李東垣的補中益氣湯。前醫(yī)認為人參黃芪會固邪，若用補中益氣湯則會導致邪氣愈甚，病人最終必定死于此湯。

項彥章堅持令病人服用，而獲得痊愈。

此案從“發(fā)熱惡風自汗”來看，很像是桂枝湯證，但桂枝湯對應脈浮，也就是正邪之勢仍相爭于表。只是衛(wèi)陽稍差一口氣，尚不足以退敵，因而用桂枝把里陽調(diào)動到體表以充衛(wèi)陽。但在表氣已有不固之象的情況下，還要防止衛(wèi)陽一旦取勝而徹解表邪后，會因固攝不足而覆水難收，因而同時使用芍藥以酸收。這也就是孫文垣對桂枝湯所總結(jié)的令“邪氣散而真氣不過泄”。

但項彥章此案并非桂枝湯證，因為正邪之勢并不在表。正氣虛到壓根無力達表，所以項彥章用的是東垣針對“走表無能”而給出的補中益氣湯。

補足正氣，并引領(lǐng)走表，正好對應病人當下所需，痊愈是順理成章的。此案可與朱丹溪治正氣虛餒而郁熱未達的兩則醫(yī)案互參《丹溪與景岳水平對比》。

項彥章醫(yī)案二：

病人外感后，經(jīng)過眾醫(yī)的治療而無效。刻下，脈細數(shù)而實，眾醫(yī)認為已經(jīng)成瘵，治不了了，就都告辭了。

項彥章說細數(shù)是因感受暑邪，但一般情況下，暑熱傷氣應該同時脈虛，如今病人卻是脈實，這是因為之前都用了熱性的藥物導致內(nèi)熱灼血。

既然病于暑熱，且誤藥又加重了郁熱，那么應該使用白虎湯，遂即用而得瘥。

項彥章此案非常簡略，我們基于這些僅有的信息，需要從兩個角度來看：

①倘若從得病起，到經(jīng)過眾人誤治，這個過程中，病人出現(xiàn)持續(xù)大汗出，后來雖郁熱尚未徹出，但因津液先虧，而無法承載余熱透達，就會呈現(xiàn)脈細數(shù)而實；

②倘若在項彥章接手之前，病人從未有過像樣的郁熱外解，又經(jīng)過了熱藥重傷氣陰，那么也會呈現(xiàn)脈細數(shù)而實。

兩者情況都可以酌情以白虎湯為底，但使用的機理是不一樣的。

針對①而用白虎湯，其實是接近于脫證的用法，內(nèi)熱仍在迫津外散，而津液已近亡，因而以白虎來清熱護津，偏于“止”。

針對②而用白虎湯，就完全可以與《呂元膺》篇中“脈伏”而欲透疹的兩案互參。呂案中，病人也是經(jīng)過了熱藥的誤治而導致郁熱內(nèi)熾。由于熱藥傷了氣陰，郁熱雖熾而無源外達，因而爭于里，呈現(xiàn)脈伏，待正氣勝則能透發(fā)于外。呂元膺用的也是白虎為主，以清透熱邪，偏于“達”。

至于到底是哪種情況，以及如何正確使用白虎（該怎樣加減與組方），就要綜合病人前后的癥狀發(fā)展、前醫(yī)們的用藥、病人當下的四診情況，來綜合評估了。

項彥章醫(yī)案三：

病人衄血三年，眾醫(yī)皆治以泄心火涼血藥，衄不得止而病人身體越來越困頓。每次衄出血哪怕只有幾滴都會昏厥過去，六脈微弱，尤其寸脈。

這是把人都快給治沒了。

衄血一證，先要分閉脫。在閉郁范疇的，有閉郁范疇的治法；在脫證范疇的，有脫證范疇的治法。

從此案前后內(nèi)容來看，屬于脫證范疇。但脫證范疇也分：陽+、陽0、陽-（參《脫證大全》）。

前醫(yī)用的是針對“陽+&陰-”的手法，而此人實際上主要是個“中-”的脫證。也就是中氣虛而不攝，既非陽氣過暴，亦非斂降不足。因而，寒藥涼澀藥血分藥，皆進一步重傷中氣。

這就是項彥章所說的，本證應該“補脾”。中氣足，則固攝足。

不過本號之前總結(jié)的三項脫證工具，真的還挺好用的哈，以后我會單獨弄一篇基于此工具，來快速治脫證的文章。

項彥章醫(yī)案四：

病人外感后，前醫(yī)過用了宣肺表散藥，導致胸膈壅滿，昏不知人。項彥章診其脈，陽脈浮滑，而陰脈不足。

在上焦實邪阻滯的情況下，須以化痰降氣法為主，或可輔以宣肺藥，但不是顛倒過來，更不能只用宣散藥。這是本號之前某個階段強調(diào)的重點內(nèi)容，代表文章可參《辛散導致閉塞》、《誤用表散法》等篇。

陽脈浮滑，為痰邪上壅；陰脈不足，為氣有升無降，氣因痰阻又因誤藥而升逆難降，不能布及于下，自然陰脈不足。

項彥章說此陽脈說明邪結(jié)聚客于肺，至于陰脈不足，則是因為過用了宣逐法。

因而先以“杏仁、薏苡之劑灌之”，這是在降泄病人的肺氣。病人服用后，清醒過來。項彥章接著以“升麻、黃芪、桔梗（等）消其脹，服之逾月而瘳”。

二診的用方，項彥章說是為了“行其肺氣”，“肺氣治則出入易，菀陳除”，就我看來，此方還是稍偏于升了，不過也要結(jié)合病人蘇醒后的情況以及方子全部用藥來看。

項彥章能結(jié)合前醫(yī)的治法以及病人當下的胸膈壅滿昏不知人，便能確定為是過用宣散而邪客于肺導致升降出入不利，體現(xiàn)出了他的認知水平相當高。

項彥章醫(yī)案五：

病人久患泄瀉，惡寒，整日躺在密不透風的房間里，以氈蒙頭，周身圍繞炭火。眾醫(yī)皆作沉寒痼冷治，不效。

我讀到此案時感覺有點遺憾，因為沒能在前幾日寫的《間接法》篇中提及。

這也是個典型的該用通降法而偏偏用了辛熱散寒法的病例。

實邪阻氣，氣不能有效外達，因而體表溫煦不足而惡寒，又體表水液代謝不足，徑從下走而泄瀉。

應該給實邪以出路，而不能見寒散寒。

此證越用表散誅伐表氣，表氣越虛而溫煦越不足。

因而當項彥章接手后，雖表示此證“非苦寒逐之不可”，但仍是先用了一劑“羌活、升麻、柴胡、澤瀉等”，令表氣得以通行，而后再轉(zhuǎn)用正治的神芎丸（大黃、黃芩、牽牛、滑石、黃連、薄荷、川芎）以降泄驅(qū)逐濕熱。

此案可以與《孫文垣治奇男子》篇互參。區(qū)別在于，奇男子之前除了辛散外，還過用了寒涼，因而孫文垣比項彥章此案多出了1化痰2運脾3通補等手法。

但倆人最終都用了利下法。

所以我之前曾說過，古人不會奢望實邪會憑空消失。該通降的必然要通降，只是需要使用正確的次第與手法。

項彥章醫(yī)案六：

有一女子病腹痛，脹如鼓，四肢瘦到皮包骨。眾醫(yī)皆血虛治，不效。

項彥章診其脈，六脈皆弦滑而數(shù)。這是個完完全全的實證啊，哎~

便說實證當成虛證來治，導致氣行不暢。又因氣行血，因而血亦不暢。

如今先要治藥誤，以令氣重新通行起來，再來治血結(jié)。

于是先用蘇合香丸令服，三日后，病人腰部作痛。

這是氣機通行起來，氣欲行瘀而不暢，正邪相爭而作痛。

勢已到，可下之，因而項彥章這時轉(zhuǎn)用了含硝黃等的下瘀方，得通下瘀血塊數(shù)十枚而愈。

先將氣運起來，再伺機而動。這是諸多大醫(yī)家臨床使用的手法。之前孫文垣治傷食經(jīng)誤治而腹部脹滿的病人，用的也是這個路子，可參《神似喻案的孫案》；另外，在正氣開始轉(zhuǎn)愈，有能力與邪氣相爭，卻稍差一口氣之時，會出現(xiàn)疼痛的現(xiàn)象，這是臨門一腳的表現(xiàn)，需要醫(yī)者及時把握，可參《不痛到痛》篇。

項彥章醫(yī)案七：

病人兩腿腫脹如圓柱般，皮膚潰黃水，已經(jīng)一個多月。項彥章診其脈，六脈沉緩，沉為里有濕，緩為厥為風。

這里又提到“風”了，那么本號再來提醒下關(guān)于“風”的第一性原理，之前在《合力通便》篇中總結(jié)過，在《呂元膺》篇中也提到過。

中醫(yī)里所有的“風”，都不離于閉脫兩端，要么欲行不得行，要么暴散不得收。

這里的“風”屬前者，欲行不得行。

綜合癥狀與脈象來看，此案是濕阻氣機，且無明顯虛象。

因而項彥章一上手就果斷用了下法，先以“神芎丸竭之”，“繼用舟車神佑丸”，共下濁水數(shù)十次而愈。

本案仍可與《孫文垣治奇男子》篇互參。

從兩篇對比中也可以看到，孫文垣所使用的宣運補通等法，都是為了最后成功地與真正的罪魁禍首，徹底說拜拜，再也不見~！

項彥章醫(yī)案八：

病人因過食馬肉傷脾胃而腹脹。眾醫(yī)皆用大黃巴豆，導致癥狀加重。

記性好的讀者，讀到這里會覺得眼熟吧，和《神似喻案的孫案》起因與誤治一致。

而項彥章一開始的處理手法，也與孫文垣一致。

他發(fā)現(xiàn)病人寸口脈促，而兩尺將絕（和《孫案》篇末尾提到的陸氏醫(yī)案的脈象一樣）。他說邪仍在上焦，本應“引之上達”，卻誤用了下奪法。

遂以涌吐劑，并令眾人搖晃旋轉(zhuǎn)他的座椅，如此一來，病人吐出了宿肉，而得暢快。隨后，項彥章仍是以神芎丸，再下其胃口之下的蓄積。

經(jīng)過吐法和下法后，病人就徹底好了。

其在得吐之后的手法，與孫案不同，是因為倆案誤治的程度以及病人當下的正氣情況不同。何況，《孫案》篇中介紹過此案的標準治法，本來就應該是從上逐步通到下。

綜合項彥章、孫文垣、陸氏、喻嘉言等人的同款醫(yī)案來看，這是明代優(yōu)秀醫(yī)者們的通識。

項彥章醫(yī)案九：

病人患脅痛，眾醫(yī)以姜桂等藥令服，而越發(fā)嚴重。

項彥章說這是“腎邪“，應當”先溫利而后竭之”。

于是先用含全蝎的神保丸（全蝎、巴豆、木香、胡椒），得下黑色的小便，遂脅痛立止。

而后再用含芒硝大黃的神芎丸，以蕩滌熱邪，得痊愈。

從神保丸的成分來看，項彥章認為導致病人脅痛的病因不在脅，而在下焦。

木香胡椒皆可通行下焦滯氣，巴豆下結(jié)，而全蝎入血活血下瘀。

因而綜合來看，這是下焦瘀結(jié)導致下氣流通不暢，下氣不暢則上氣難降，因而氣行的壓力給到了脅部導致脅痛，可參《脅痛的原因在他處》篇。

病人服用了神保丸后，通下了黑色的小便，說明瘀血排出來了。

但為何還要追加瀉下的神芎丸呢？

因為項彥章認為，一開始為了通下焦瘀結(jié)，必須使用全蝎，因而使用了含有全蝎的神保丸，但此丸還有大熱的巴豆，因此不得不再用硝黃來蕩滌巴豆之熱。若是不進行清掃，將來必會因此留滯的大熱而后患無窮。

可見項彥章行事非?？b密。

項彥章醫(yī)案十：

不過另一位病人就沒那么好運了。

此人初起是什么問題，原文沒有交代，但是也同樣經(jīng)過了姜桂的誤治。

刻下，飲食剛?cè)爰闯?，噦逆作聲，小便不利?/span>

這已經(jīng)很嚴重了，因而《名醫(yī)類案》的編者在此處標注了“關(guān)格”。

項彥章結(jié)合脈癥認為病人初起是傷于嗜酒，本就濕熱內(nèi)阻，已傷氣陰，如今又經(jīng)過大辛大熱藥的誤治，更是火上澆油。

仍令其服用東垣的葛花解酲湯再加黃芩，以上下分消濕熱。病人服用幾次后，癥狀已有改善。但無奈眾醫(yī)阻撓，堅決要用姜桂來治，項彥章說服不了他們，只得作罷離去。

這一離去，病人的命也隨之離去了。

如此繼續(xù)誤治兩個月后，病人撒手人寰。

項彥章感慨道，此人當時脈雖細而尚滑數(shù)，說明胃中有物（濕熱），小便秘結(jié)也是因為陽結(jié)（濕熱結(jié)于下焦），因而，只要去其濕熱，則仍有生機，但卻反用大熱之劑，“是以火濟火也”，如此一來就徹底沒有生路了！

項彥章醫(yī)案十一&十二：

這是兩則外治案，可以看出項彥章的“按摩”手法非常高超。

其一，病人雙足不能走路，眾醫(yī)或以風治，或以腳氣治，多年不效。項彥章診其脈，六脈僅微數(shù)，而他無所病。再觸診患處，發(fā)現(xiàn)是骨頭脫出而不能復位，于是施以按摩，即愈。

其二，病人雙足不能走路，且足踝受傷，整個腳掌反張，沒法往前伸，病已有六個多月，眾醫(yī)皆治不了。項彥章先令幾個壯漢輪番按摩其足部，從辰時一直到申時，八個小時接連不斷，直至病人筋肉全部腐爛，這才親自上場。項彥章用手掌揉病人足部，眾人只聽到發(fā)出的響聲，而后再用藥兩個月，病人就完全恢復了。