《傷寒論類方匯參》

左季云 編著 李可 批注

第十一章  理中湯類

第七節(jié)  茯苓桂枝白術(shù)甘草湯

      一、用量

茯苓四兩 桂枝三兩去皮 白術(shù) 炙甘草各二兩

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫再服。

二、定義

此因誤吐下后，胸虛邪陷，逆滿上沖。為制滌飲與扶陽并施，調(diào)衛(wèi)與和營共治之溫方也。

三、病狀

傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。（第67條）

此亦陽虛而動(dòng)腎水之癥，即真武癥之輕者，故其法亦仿真武之意。

四、脈象

脈沉緊。

浮沉俱緊者，傷寒初起之本脈也。浮緊而沉不緊者，中風(fēng)脈也。若下后結(jié)胸，熱實(shí)而脈沉緊，便不得謂之里寒。此吐下后，而氣上沖者，更非里寒之脈矣。緊者，弦之別名，弦如弓弦，言緊之體，緊如轉(zhuǎn)索，謂緊之用。浮而緊者名弦，是風(fēng)邪外傷，此沉緊之弦，是本邪內(nèi)發(fā)。

五、藥解

成無己：陽不足者，補(bǔ)之以甘，茯苓、白術(shù)生津液而益陽也；里氣逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行陽散氣。《注解傷寒論》

柯韻伯：君茯苓以清胸中之肺氣，則治節(jié)出而逆氣自降。用桂枝以補(bǔ)心血，則營氣復(fù)而經(jīng)絡(luò)自和。白術(shù)培既傷之元?dú)?，而胃氣可?fù)。甘草調(diào)和氣血，而營衛(wèi)以和，則頭自不眩，而身不振搖矣。

許宏：五苓散乃汗后一解表藥也，此以方中云覆取微汗是也，故用茯苓為君，豬苓為臣，二者之甘淡，以滲泄水飲內(nèi)蓄，而解煩渴也，以澤瀉為使，咸味泄腎氣，不令生消渴也；桂枝為使，外能散不盡之表，內(nèi)能解有余之結(jié)，溫腎而利小便也；白術(shù)為佐，以其能燥脾土而逐水濕也。故此五味之劑，皆能逐水而祛濕，是曰五苓散，以其苓者令也，通行津液，克伐腎邪，號(hào)令之主也?！督痃R內(nèi)臺(tái)方議》

尤在涇：茯苓、白術(shù)，以蠲飲氣，桂枝、甘草，以生陽氣，所謂病痰飲者當(dāng)以溫藥和之也?！秱炛榧?/p>

王子接：此太陽、太陰方也，膀胱氣鈍則水蓄，脾不行津液則飲聚。白術(shù)、甘草和脾以運(yùn)津液，茯苓、桂枝利膀胱以布?xì)饣?，崇土之法，非但治水寒上逆，并治飲邪留結(jié)，頭身振搖?！督{雪園古方選注》

吳謙：身為振振搖者，即戰(zhàn)振身搖也；身振振欲地者，即戰(zhàn)振欲墮于地也。二者皆為陽虛失其所恃，一用此湯，一用真武者，蓋真武救青龍之誤汗，其邪已入少陰，故主以附子，佐以生姜、苓、術(shù)，是壯里陽以制水也；此湯救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽，故主以桂枝，佐以甘草、苓、術(shù)，是扶表陽以滌飲也。至于真武湯用芍藥者，里寒陰盛，陽衰無依，于大溫大散之中，若不佐以酸斂之品，恐陰極格陽，必速其飛越也；此湯不用芍藥者，里寒飲盛，若佐以酸斂之品，恐飲得酸，反凝滯不散也。《醫(yī)宗金鑒》

六、本證之身振振搖與真武湯之身振振欲擗地辨

身為振振搖搖者，即戰(zhàn)振身搖也。身振振欲擗地者，即戰(zhàn)振欲墮于地；又解擗地為欲穴地自安之意也。二者皆為陽虛失其所恃。一用本方，一用真武者，蓋真武救青龍之誤汗，其邪已入少陰，故主以附子，佐以生姜、苓、術(shù)，是壯里陽以制水也。本方救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽，故主以桂枝，佐以甘草、苓、術(shù)，是扶表陽以滌飲也。至于真武湯用芍藥者，里寒陰盛，陽衰無依，于大溫大散之中，若不佐以酸斂之品，恐陰極陽格，必速其飛越也。本方不用芍藥者，里寒飲盛，若佐以酸斂之品，恐飲得酸反靈芝不散也。

七、本證之心滿氣沖與他證心悸、冒心、臍悸之區(qū)別

傷寒若過發(fā)汗，則有心下悸，叉手冒心，臍下悸，欲作奔豚等癥。今誤吐下后，則胸虛邪陷，故心下逆滿，氣上沖胸也。

八、本湯與《金匱》對(duì)舉合勘之點(diǎn)

《金匱》原文

1.心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。

2.夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。

      九、本湯兼治

俞東扶曰：脘痞便溏，苓、桂、術(shù)、甘甚妙。

十、名醫(yī)驗(yàn)案

劉渡舟醫(yī)案：徐某，女，38歲。自覺心下有氣上沖于胸，胸滿心悸，頭目眩暈，不敢移動(dòng)，西醫(yī)診為梅尼埃綜合征，然治療無效，始求中醫(yī)診治。切其脈沉弦，視其舌苔白水滑。余辨為水氣上沖的“水氣病”。頭為諸陽之會(huì)，反被水寒陰氣羈縻，所以發(fā)生眩暈與胸滿心悸等癥。仲景所謂“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！笔且?。方用桂枝12克，茯苓30克，白術(shù)10克，澤瀉20克，炙草6克，連服十?dāng)?shù)劑而愈。

岳美中醫(yī)案：盧太，身體矮瘦，患心下水飲已數(shù)年。平日心下覺寒，稍脹滿，西醫(yī)確診為幽門狹窄。積5~6日，則頭暈嘔吐清水，吐盡方休。如此反復(fù)數(shù)年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止嘔藥無效。余慮其胃寒積飲而吐，且心下有時(shí)逆滿，頗與苓桂術(shù)甘湯證相近，此證非溫陽滌飲莫治，因久病寒甚，稍加干姜。擬方：茯苓30克，桂枝10克，焦白術(shù)24克，炙甘草10克，干姜5克，囑服3劑。時(shí)隔10余日，其夫告余：僅服2劑嘔吐立止，近2日僅有泛酸感。擬前方量減半并加吳萸，水炒黃連少許，煅牡蠣12克，常服。