胎盤是由胎兒的叢密絨毛膜和母體的底蛻膜共同組成的。- 胎盤早剝是妊娠20周以后附著位置正常的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。
- 妊娠晚期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快。
- 通常有腹痛、陰道出血、子宮張力高等臨床表現(xiàn)。
- 血管病變 胎盤早剝并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎疾病、全身血管病變者居多。
- 機(jī)械性因素外傷、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)、臍帶短或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。
- 子宮體積驟然縮小 雙胎妊娠第一胎娩出后，羊水過多、過快的流出，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。
胎盤早剝根據(jù)出血去向可分為顯性、隱形、混合性3種類型
- 顯性剝離，胎盤后方無積血，胎盤形態(tài)無變化，超聲難以診斷。
- 隱形剝離，由于受剝離部位積聚血液的影響，剝離區(qū)胎盤增厚，向羊膜腔方向突出，胎盤厚度＞5cm。
- 胎盤與子宮壁之間形成的血腫內(nèi)部回聲雜亂，隨胎盤剝離出血時間的不同而表現(xiàn)不一：急性期（10-48h）包塊內(nèi)較為均勻的高回聲；剝離出血后3-7d為等回聲；1-2w后變?yōu)閮?nèi)部夾有強(qiáng)回聲團(tuán)的無回聲；2w后血塊的一部分變?yōu)闊o回聲。
- 如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)透聲差，可見漂浮點(diǎn)狀低回聲或團(tuán)塊。
- 剝離面積過大可出現(xiàn)胎心減慢甚至胎死宮內(nèi)。
最常見的胎盤剝離部位是胎盤邊緣（絨毛膜下出血），但常有離開胎盤邊緣的離心性擴(kuò)展。如果血塊溶解變成透聲的無回聲區(qū)，這時應(yīng)與尚未融合的羊膜與絨毛膜形成的胚外體腔相鑒別。診斷胎盤早剝及其所形成的血腫時，應(yīng)注意與子宮肌壁收縮和子宮肌瘤相鑒別。通過追蹤觀察常可區(qū)分。子宮肌壁收縮是暫時性的很快就恢復(fù)正常，子宮肌瘤通常較血腫固定，在嚴(yán)密監(jiān)視的短時間內(nèi)不會長大，而血腫很可能增大。另外通過彩色多普勒血流顯像亦可幫助鑒別，因肌壁和肌瘤均有較豐富的血管，且肌瘤內(nèi)部血流較子宮收縮時較少，而血腫內(nèi)無血流顯示。超聲估測計算血腫體積的方法可估計胎盤剝離面積的大小，V=L×W×H/2。- 胎盤早期剝離一經(jīng)診斷明確，應(yīng)考慮立即終止妊娠。拖延時間越長，發(fā)生不良結(jié)局的機(jī)會增加。
- 大多數(shù)患者血腫<60ml時，結(jié)局良好。
- 也有研究報道，血腫的位置較體積更有預(yù)測價值，宮底或?qū)m體血腫較宮頸上方的血腫預(yù)后更差，胎盤后出血的預(yù)后最差。
- 如果剝離出血廣泛，母體可能發(fā)生休克和DIC，胎兒可能出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧或胎死宮內(nèi)。
病例：初產(chǎn)婦，足月，因腹痛伴陰道流血就診，查體板狀腹，下腹壓痛反跳痛，宮縮無間歇期。胎盤早剝尤其是發(fā)生隱性剝離時，血液聚集于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液進(jìn)入子宮肌層引起肌纖維分離甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。胎盤向羊膜腔突出，彩色多普勒血流顯示其內(nèi)未見明顯血流信號。病例：31歲，停經(jīng)35周。下腹墜痛伴腰痛4h入院。疼痛能耐受，無陰道出血、流液，自覺胎動減少，胎心率140次/分，不規(guī)律，有敏感宮縮。第一次急診超聲顯示胎盤上部分局限性回聲稍增厚，回聲欠均勻，胎心率不穩(wěn)，波動于79到129次/分。90分鐘后第二次急診超聲顯示胎盤上部分較前次檢查明顯增厚且回聲不均勻，占位效應(yīng)，胎心率僅為79次/分。30歲孕婦，妊娠33周，腹痛，自覺胎動消失2h，超聲二維及彩色多普勒血流顯示：胎盤明顯增厚，回聲不均勻，其內(nèi)部無明顯血流信號。（圖1）↑ 患者因停經(jīng)33周，胎動消失1天,腹痛52h入院,板狀腹,重度妊高征,重度胎盤早剝,聲像圖顯示胎盤后血腫為不均質(zhì)實性稍高回聲。胎盤(紅箭頭) 胎盤后血腫（藍(lán)箭頭） （圖2） ↑患者因停經(jīng)28周，陰道少量流血，伴腹痛5h入院，胎盤邊緣輕度剝離，聲像圖顯示胎盤后血腫為不規(guī)則液性暗區(qū)。胎盤(紅箭頭) 胎盤后血腫（藍(lán)箭頭）胎盤早剝起病急，進(jìn)展快，可威脅母兒生命，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對胎盤早剝的診斷，首先應(yīng)重視病史和體格檢查，超聲是首選的輔助檢查方法。其超聲特征有：3）胎盤后血腫，可表現(xiàn)為胎盤與子宮壁間形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲或不均質(zhì)低回聲，也可表現(xiàn)為不均質(zhì)中等－高回聲團(tuán)。圖1在胎盤與子宮壁間不均質(zhì)實性稍高回聲110 mmX 80 mm，被頂起的胎盤菲薄，分界清晰，術(shù)后證實為妊高征致使胎盤后小血管慢性滲血所至胎盤后形成大血腫。另1例輕度胎盤早剝，在胎盤下緣與羊膜囊之間有一長條梭形液區(qū)（圖2）79mmX23mm（胎盤邊緣早剝）。術(shù)后胎盤檢查顯示胎盤母面的血凝塊壓跡。超聲孕周28周2天，無不適，超聲常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)6.0×3.3cm低回聲。5.胎盤內(nèi)血池有時是正?，F(xiàn)象 6.多發(fā)或早期出現(xiàn)的胎盤內(nèi)血池與胎盤循環(huán)灌注不足有關(guān) 7.多數(shù)胎盤內(nèi)血池應(yīng)用能量多普勒不能顯示血流信號 胎盤絨毛膜下纖維蛋白沉積無回聲區(qū)位于胎盤絨毛膜下基底板纖維蛋白沉積，無回聲區(qū)位于胎盤基底部絨毛膜下或邊緣血腫，低或無回聲病灶位于胎盤邊緣部及絨毛膜下絨毛間血栓：無回聲灶位于胎盤內(nèi)部絨毛間，無回聲周邊的強(qiáng)回聲環(huán)為受擠壓的絨毛產(chǎn)前超聲檢查示胎盤實質(zhì)內(nèi)可見一邊界清楚的圓形腫塊，并向羊膜腔凸出，內(nèi)部回聲不均，以低回聲為主，CDFI檢查該種框內(nèi)血流信號較正常胎盤組織豐富。腹痛及陰道流血，但部分患者無以上表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為胎動的異?；蛱ニ缹m內(nèi)，發(fā)現(xiàn)時已是重度胎盤早剝，陰道流血量的多少，不能反映胎盤早剝的程度。超聲是診斷胎盤早剝最重要的輔助檢查手段，底蛻膜回聲消失，為胎盤早剝的最早征象。如果胎盤與子宮之間出現(xiàn)液性暗區(qū)或界限不清時，其提示有胎盤后血腫，當(dāng)?shù)淄懩ぱ芷屏?，在絨毛模板下形成血腫，B超圖像為片狀液性暗區(qū)，凸向羊膜腔為胎盤早剝的典型超聲表現(xiàn)，但B超的圖像須與許多疾病鑒別，當(dāng)胎盤邊緣與子宮壁剝離，出血為顯性，胎盤后血腫未形成或血腫小易漏診，B超有一定的局限性。
|
