肺結核

【概述】：

肺結核是由人型或牛型結核桿菌引起的慢性感染性疾病。胸部平片是肺結核常用影像學檢查方法之一，胸部CT能顯示肺結核的細微征象，常用于診斷與鑒別診斷。

【臨床與病理】：

1. 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)不一，可無明顯癥狀，或有低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和氣促等。全身中毒癥狀表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、昏睡和神志不清等。結核菌素試驗、痰檢結核菌陽性。

2.病理基本病理變化是：滲出、增殖和實變。①滲出性病變表現(xiàn)為漿液性或纖維素肺泡炎，發(fā)生在疾病早期，或機體免疫力低下，或菌量少卻毒力強，或變態(tài)反應較強情況下；②若菌量少、毒力較低，或人體抵抗力較強時，病變則以增殖為主，并形成結核性結節(jié)肉芽腫，當人體抵抗力增強或經(jīng)正規(guī)抗結核藥物治療后，病變可吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化；③實變?yōu)橹鞯牟∽兌嘤蓾B出性或增殖性病變發(fā)展而來，病灶內(nèi)壞死可形成空洞，并支氣管發(fā)生肺內(nèi)播散，也可經(jīng)血行全身性播散。

【結核病分類】：

1.原發(fā)性肺結核(I型)：包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結結核。

2.血行播散型肺結核(Ⅱ型)：包括急性血行播散型肺結核（即急性粟粒型肺結核）及亞急性、慢性血行播散型肺結核。

3.繼發(fā)性肺結核（Ⅲ型）：包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等，可以出現(xiàn)增殖、浸潤、干酪病變或壞死、空洞等多種病理改變。

4.結核性胸膜炎(IV型)：臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。

5.其他肺外結核(V型)：按部位及臟器命名，如骨關節(jié)結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核、結核性滲出性腦膜炎、結核性膿胸。

【影像學表現(xiàn)】：

1. 原發(fā)性肺結核多見于兒童和青少年?？煞譃樵l(fā)綜合征與胸內(nèi)淋巴結結核。

(1)X線表現(xiàn)：原發(fā)綜合征具有3個典型影像征象：①斑片狀或大片實變：多位于中上肺野，鄰近胸膜，常呈云絮樣，邊緣模糊；②肺門、縱隔淋巴結腫大；③不規(guī)則索條影：位于斑片狀實變與肺門之間，較難見到。胸內(nèi)淋巴結結核：當原發(fā)病灶很輕微或吸收后，僅見肺門、縱隔淋巴結腫大。

(2)CT表現(xiàn)：顯示腫大淋巴結形態(tài)、大小、邊緣輪廓和密度清晰，淋巴結內(nèi)可見低密度區(qū)(壞死或液化)、鈣化，周圍常有浸潤灶。可早期顯示原發(fā)灶內(nèi)的干酪樣壞死，表現(xiàn)為病灶中心相對低密度區(qū)。

上圖所示：原發(fā)綜合征

男性，3歲，其母有結核病史。胸部正位片示右肺門增大，右肺上野內(nèi)中帶片狀高密度，右上縱隔增寬

上圖所示：原發(fā)綜合征
男性，27歲，反復咳嗽、咳痰3個月余，發(fā)熱1周，居住在偏遠山區(qū)。A.肺窗，示右肺上葉見片狀實變，邊緣模糊，周圍見磨玻璃密度的滲出改變；B.增強后，示右肺上葉病灶不均勻強化；C、D.縱隔窗示右下氣管旁淋巴結增大，增強后環(huán)形強化；E、F.縱隔窗示右肺門淋巴結增大，增強后環(huán)形強化

上圖所示：胸內(nèi)淋巴結結核
女性，18歲，發(fā)現(xiàn)小腿結節(jié)紅斑 20天入院。A.肺窗，示右肺門增大；B～D.增強縱隔窗，示右肺門淋巴結、右下氣管旁淋巴結、隆凸下淋巴結增大，并環(huán)形強化

【診斷要點】：
①X線表現(xiàn)：肺門增大，縱隔增寬；②CT表現(xiàn)：肺門、縱隔淋巴結腫大，包括氣管旁淋巴結、隆凸下淋巴結等各組淋巴結，可相互融合成團塊；若淋巴結內(nèi)發(fā)生干酪樣壞死，增強掃描顯示淋巴結環(huán)形強化。

上圖所示：急性粟粒型肺結核

上圖所示：慢性血行播散型肺結核

A．胸部正位片；B．側位片，示雙肺彌漫分布粟粒大小結節(jié)影，左上肺病灶分布較為密集，部分融合成片狀

上圖所示：亞急性血行播散型肺結核

女性，24歲，發(fā)熱、胸痛4個月余。A、B.胸部平掃肺窗示雙肺多發(fā)小斑片實變和結節(jié)，A圖肺尖部病灶較密集、密度較高，B圖下方層面病灶較A圖略少，密度略低；

繼發(fā)性肺結核：

(1)浸潤性肺結核：外源性再感染結核菌或體內(nèi)潛伏的病灶活動進展引起的肺結核。X線與CT表現(xiàn)多種多樣，可以多種征象并存。

1)局限性斑片陰影：見于兩肺上葉尖段、后段和下葉背段，右側多于左側。

2)肺段或肺葉實變：常見于干酪性肺炎，為一個肺段或肺葉呈大片致密性實變，密度中心較高，邊緣模糊。

3)增殖性病變：呈斑點狀陰影，邊緣較清晰，排列成“花瓣樣”或“樹芽”狀陰影，為結核病的典型表現(xiàn)。
4)結核球：圓形、橢圓形陰影，直徑大小0.5~4cm，常見2~3cm，邊緣清晰，輪廓光滑，偶有分葉，密度較高，內(nèi)部常見斑點、層狀、環(huán)形鈣化。結核球周圍常見散在的纖維增殖性病灶，稱“衛(wèi)星灶”。CT增強掃描結核球常不強化或表現(xiàn)為邊緣輕度環(huán)形強化。
5)結核性空洞：圓形或橢圓形病灶內(nèi)，見透亮區(qū)，內(nèi)壁一般較規(guī)則，有時可呈厚壁不規(guī)則空洞。常見一條或數(shù)條粗大條狀陰影與空洞相連，表示引流支氣管與空洞相通。

6)支氣管播散病變：結核空洞干酪樣物質(zhì)經(jīng)引流支氣管排出，引起同側或?qū)鹊闹夤懿ド?。表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑片狀陰影，呈腺泡排列，或相互融合呈小葉陰影。

7)硬結鈣化或條索影，提示病灶愈合。

上圖所示：陳舊肺結核。

男，35歲，10年前得過肺結核。雙上肺鈣化灶。

上圖所示：陳舊性肺結核。

女，56歲，雙肺鈣化、纖維索條影。

上圖所示：結核球。

右肺尖圓形陰影，內(nèi)見點狀鈣化，周圍小斑點狀“衛(wèi)星灶”。

上圖所示：結核球
男性，24歲，咳嗽、咳痰半個月。A.肺窗，示右肺下葉背段球形占位，直徑約2cm，邊緣光滑，周圍見斑點狀衛(wèi)星灶；B、C.縱隔窗，示右肺下葉背段球形占位CT值約25HU，增強后病灶輕度強化，CT值約34HU，內(nèi)見點狀空洞，鄰近胸膜略增厚

上圖所示：結核球

女性，40歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位，有結核接觸史。A、B.肺窗，示右肺上葉后段球形占位，直徑約2cm，邊緣清楚，呈淺分葉，周圍少許點狀衛(wèi)星灶，鄰近胸膜見“胸膜凹陷征”C.縱隔窗，示病灶邊緣弧形鈣化

(2)慢性纖維空洞性肺結核：

病程長期遷延不愈，形成以空洞伴明顯纖維病變?yōu)橹鞯穆苑谓Y核。
1)纖維空洞多位于中上肺野，空洞內(nèi)壁較光整，周圍有大量纖維索條、斑片狀實變、小結節(jié)、鈣化。
2)病變肺葉萎縮，肺門上移，后前位胸片示肺紋理呈垂柳狀。
3)患側胸膜增厚粘連。

上圖所示：慢性纖維空洞性肺結核

上圖所示：慢性纖維空洞型肺結核

B、C.CT肺窗，示兩肺上葉體積縮小，內(nèi)可見多發(fā)厚壁空洞，伴廣泛纖維條索。兩下肺散在播散灶，呈“樹芽征”

上圖所示：滲出性結核性胸膜炎，女性，28歲，胸悶氣促半個月。A.X線正位片，示右中下肺大片高密度影，上緣呈凹面向上的弧形，內(nèi)低外高，右側肋膈角消失B、C.CT平掃，示沿右側側后胸壁弧形液性密度，CT值約12HU，部分包裹

上圖所示：干性結核性胸膜炎

男性，31歲，咳嗽胸痛1個月。A.胸部CT定位像，示右側胸廓縮小，胸膜增厚粘連；B、C.CT平掃，示沿右側胸壁胸膜增厚，肋間隙變窄

①多見于兒童及青少年，可與肺結核同時發(fā)生，也可單獨發(fā)生。臨床上分為干性和滲出性，前者影像學檢查陽性征象少。②滲出性結核性胸膜炎多為單側，滲出液一般為漿液性，偶為血性。X線及CT表現(xiàn)為游離性或局限性胸腔積液，晚期則可表現(xiàn)為胸膜增厚、粘連或鈣化。