《Turkish Neurosurgery》雜志 2023年11月 16日在線發(fā)表土耳其Kim Burchiel Gamma Knife Center,的Umit Ak?n Dere  , Emrah Egemen, Fatih Yakar, 等撰寫的《伽瑪?shù)斗派渫饪浦委焼伟l(fā)腦膜瘤的新視角:在磁共振成像穩(wěn)態(tài)采集/穩(wěn)態(tài)干涉快速成像中的適應(yīng)性。A Novel Perspective to Gamma-Knife Radiosurgery for Solitary Meningiomas: Adaptability of Fast Imaging Employing Steady-State Acquisition/Constructive Interference in Steady-State Magnetic Resonance Imaging》（doi: 10.5137/1019-5149.JTN.44895-23.2.）。

目的:

T1加權(quán)對(duì)比增強(qiáng)(T1+C)磁共振成像(MRI)序列通常用于計(jì)劃腦膜瘤伽瑪?shù)斗派?/span>外科(GKRS)治療。然而，由于過敏或其他全身性疾病，從業(yè)者應(yīng)避免使用對(duì)比劑。采用穩(wěn)態(tài)采集(FIESTA)序列的快速成像是高分辨率T2加權(quán)MRI序列，具有高信噪比，無(wú)需使用任何對(duì)比劑即可提供良好的圖像對(duì)比度。然而，在T1+C序列中，由于對(duì)比劑的作用，特別是在伴侵襲靜脈竇的腦膜瘤中，腫瘤的大小顯得更加突出。因此，正常的解剖結(jié)構(gòu)可能暴露于輻射。因此，我們旨在比較T1+C與FIESTA MRI序列，以在GKRS治療腦膜瘤期間保護(hù)健康腦組織。

腦膜瘤是成人最常見的良性顱內(nèi)腫瘤，約占所有腦腫瘤的34%。雖然手術(shù)切除是治療廣泛腫瘤的一線治療方法，但立體定向放射外科(SRS)可以是一種安全有效的替代方法，特別是對(duì)于小腦膜瘤和與關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)相鄰的腦膜瘤。伽瑪?shù)斗派渫饪?GKRS)是一種獨(dú)特的、無(wú)創(chuàng)的立體定向放射治療方法，它利用精確靶向的伽瑪射線束向顱內(nèi)病變(如轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)鞘瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦膜瘤和不太常見的神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤)以及特定病變(如三叉神經(jīng)痛、原發(fā)性震顫、和強(qiáng)迫癥，同時(shí)保留周圍的健康組織。磁共振成像(MRI)是不可或缺的GKRS計(jì)劃治療所有上述病理。T1增強(qiáng)(T1+C)序列優(yōu)先用于評(píng)估病變。通常，釓基對(duì)比劑縮短T1弛豫時(shí)間，使腦膜瘤在T1序列中表現(xiàn)為低信號(hào)。如今，盡管釓具有眾所周知的毒副作用，如腎毒性、肌肉收縮和神經(jīng)傳導(dǎo)問題，但仍有超過5億劑量的釓用于MRI。其中一種無(wú)對(duì)比技術(shù)是使用高分辨率T2加權(quán)MRI序列的快速成像穩(wěn)態(tài)采集(FIESTA)，該技術(shù)具有高信噪比，可提供對(duì)比度良好的圖像。本研究旨在評(píng)估FIESTA和T1增強(qiáng)(T1+C) MRI序列在腦膜瘤GKRS計(jì)劃中的效率。

材料與方法:

回顧2020年1月至2022年6月54例行GKRS的孤立性腦膜瘤患者的資料，記錄人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，測(cè)量T1+C和FIESTA MRI序列上的腫瘤體積，并比較序列。然后根據(jù)有無(wú)侵襲顱內(nèi)靜脈竇的情況將患者分為兩組(1組和2組)。采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，顯著性水平設(shè)為0.05。

本研究的每位參與者都獲得了書面知情同意書。Pamukkale大學(xué)倫理機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)審查并批準(zhǔn)了本研究方案，批準(zhǔn)文號(hào)為“E-60116787-020-258960”。它是按照《赫爾辛基宣言》的要求進(jìn)行的。

回顧了2020年1月至2022年6月在Pamukkale大學(xué)接受GKRS (Leksell伽瑪?shù)?Perfexion?)治療的102例腦膜瘤患者的MRI圖像。按照建議使用T1+C MRI序列進(jìn)行GKRS定位。此外，FIESTA MRI檢查使用指定的參數(shù)(重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間，6,7/2,8 msec;FA 60°;320 x256矩陣;層厚，2mm;相交間隙，0 mm;視野，240X240 mm)。先前接受過手術(shù)或其他治療(如放療)的患者被排除在研究之外，因?yàn)樗麄兊募{入可能會(huì)損害評(píng)估的MRI圖像的評(píng)估。因此，我們回顧性地回顧了54例首次行GKRS的單發(fā)腦膜瘤患者的資料。將患者分為兩組:1組為伴侵襲靜脈竇的腦膜瘤(Sindou I-VI型)(35例)，2組為無(wú)靜脈竇侵襲的腦膜瘤。由于硬腦膜靜脈竇的高且均勻的對(duì)比增強(qiáng)可能顯示與鄰近腦膜瘤相似，從而使靶體積增大。因此，我們決定單獨(dú)對(duì)腦膜瘤合并靜脈竇侵襲進(jìn)行研究。此外，我們還檢查了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、腫瘤體積(T1+C和FIESTA MRI序列)和腫瘤的解剖位置，如圖1和2所示。

結(jié)果:

1、2組患者年齡及腫瘤大小無(wú)明顯差異，但男性患者靜脈竇侵襲率明顯高于對(duì)照組。兩組在FIESTA序列上測(cè)量的腫瘤體積明顯小于T1+C序列。

每個(gè)序列的患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(即年齡和性別)和腫瘤體積結(jié)果總結(jié)于表1。對(duì)覆蓋97-100%靶體積的同劑量線，計(jì)劃的中位劑量為14 Gy (12-18 Gy)。組1 (n=29)和組2 (n=25)患者的平均年齡分別為58.72±13.35(35 - 89)歲和57.48±12.31(38- 92)歲。兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1組和2組患者中男性分別占10.3% (n=3)和40% (n=10)。鼻竇侵犯男性較女性多見(p=0.011)。T1+C和FIESTA序列的腫瘤體積測(cè)量顯示，2組腫瘤體積高于1組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。然而，兩組患者FIESTA序列的腫瘤體積測(cè)量值均小于T1+C序列(p<0.01;表二)。

圖1:A)紫色線代表右側(cè)矢狀竇旁腦膜瘤邊界，由T1增強(qiáng)MRI檢測(cè)GKRS。B)黃線為FIESTA序列MRI同一腫瘤同一層面右側(cè)矢狀旁腦膜瘤邊界。

圖2:A)紫色線代表GKRS的T1增強(qiáng)MRI確定的右側(cè)小腦腦膜瘤邊界。B)黃線為FIESTA序列MRI同一腫瘤同一層面右腦腦膜瘤邊界。

表1:組間變量比較。

表2:T1-Enhanced組與FIESTA組內(nèi)序列的比較。

討論：

據(jù)我們所知，這是首次發(fā)表關(guān)于在GKRS計(jì)劃治療孤立性腦膜瘤期間FIESTA MRI序列潛在益處的研究。腦脊膜瘤是最常見的良性顱內(nèi)腫瘤，當(dāng)小于2cm時(shí)通常無(wú)癥狀。大約2.5%的腦膜瘤是在對(duì)成人患者進(jìn)行MRI檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。治療方法一直存在爭(zhēng)議，特別是對(duì)于偶然發(fā)生的腦膜瘤。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微(如頭痛)的患者，尤其是腫瘤< 3cm的患者，不建議進(jìn)行手術(shù)治療。在偶然發(fā)現(xiàn)腦膜瘤的患者中，在沒有任何干預(yù)的隨訪期間，24-57%出現(xiàn)進(jìn)展。

Sughrue等人研究了腦膜瘤的自然史，指出這些病變?cè)诿磕暝鲩L(zhǎng)超過10%時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)癥狀。隨訪時(shí)腫瘤周圍T2序列出現(xiàn)高強(qiáng)度。相反，他們指出，小于2厘米且年生長(zhǎng)小于10%的腫瘤出現(xiàn)癥狀的可能性接近0%。在這種情況下，特別是在顱底等關(guān)鍵區(qū)域，通常采用GKRS作為治療方法。GKRS被認(rèn)為是手術(shù)干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域腦膜瘤的安全治療方法，具有低發(fā)病率和超過90%的5年無(wú)進(jìn)展生存率。GKRS通常涉及使用不同射線束直徑的單個(gè)或多個(gè)等中心，以獲得適合目標(biāo)三維體積的治療方案。雖然GKRS的基本原理是通過高劑量伽馬射線照射靶標(biāo)，但有證據(jù)表明，周圍組織也會(huì)受到這種輻射的影響。此外，研究表明，GKRS可通過誘導(dǎo)輻射壞死而產(chǎn)生致死毒性，發(fā)生率為5-24%。此外，GKRS后腫瘤周圍水腫可能增加7-38%。先前存在的腫瘤周圍水腫增加了腦實(shí)質(zhì)-腦膜瘤的接觸面、矢狀竇旁和鐮旁位置、腫瘤大小和高級(jí)別病理被認(rèn)為是增加此類病例腦水腫發(fā)生率的因素(Pre-existing peritumoral edema raised brain parenchymameningioma contact surface, parasagittal and parafalcine locations, tumor size, and high-grade pathology have been identified as factors for increasing the incidence of edema in such cases)。

一些研究表明，不同的放射影像檢查可用于顱腦病變鑒別診斷和隨訪。在計(jì)劃GKRS時(shí)，了解與硬腦膜竇的關(guān)系是至關(guān)重要的。由于誤讀硬腦膜竇為病變而造成腫瘤體積的夸大，可能導(dǎo)致對(duì)正常組織的過度照射。在我們的研究中，我們檢查FIESTA MRI序列來(lái)區(qū)分硬腦膜竇和腦膜瘤，并追蹤腫瘤邊界。鑒于T1增強(qiáng)MRI顯示腦膜瘤和硬腦膜竇的信號(hào)強(qiáng)度幾乎相同，我們推測(cè)腫瘤的體積可能比它應(yīng)該的大。本研究在同一腫瘤中比較T1增強(qiáng)和FIESTA序列，發(fā)現(xiàn)FIESTA序列上確定的腫瘤明顯變小。

此外，我們觀察到FIESTA系列比T1增強(qiáng)系列的腦膜瘤體積明顯更小(p<0.05)。一些關(guān)于FIESTA MRI序列在腫瘤成像和隨訪方面的研究已經(jīng)發(fā)表。2009年，?zgen等僅使用前庭神經(jīng)鞘瘤的隨訪成像來(lái)檢查穩(wěn)態(tài)(CISS)序列的建設(shè)性干涉的準(zhǔn)確性。值得注意的是，他們報(bào)告了檢測(cè)CISS序列進(jìn)展的100%敏感性、特異性和準(zhǔn)確性(26)。Abele等人使用CISS和冠狀T2加權(quán)MRI序列來(lái)觀察小的(≤10 mm)內(nèi)耳道病變，發(fā)現(xiàn)腫瘤檢測(cè)的敏感性為100%。2021年，Arya等人證明3D FIESTA MRI序列在評(píng)估橋小腦角(CPA)腫瘤邊界和顱神經(jīng)受累方面具有100%的敏感性和特異性。此外，Lang等對(duì)Cushing患者的垂體腺瘤進(jìn)行成像比較了CISS和T1加權(quán)MRI序列對(duì)腫瘤的影響，表明添加CISS序列可改善病變檢測(cè)。盡管如此，最近已經(jīng)發(fā)表了關(guān)于釓及其在組織中沉積的風(fēng)險(xiǎn)的研究。一些作者試圖利用深度學(xué)習(xí)架構(gòu)找到不同的腫瘤成像方法。眾所周知，對(duì)比劑不應(yīng)該推薦給腎功能不全的患者。事實(shí)上，自2014年以來(lái)，考慮到釓可以在腎功能正常患者的組織中堆積，對(duì)這一課題的研究不斷增加。有報(bào)告顯示，在腦組織重復(fù)T1+C檢查中，特別是在基底核中，高信號(hào)增加與以前給藥的釓沉積有關(guān)。此外，病理研究顯示，除腦組織外，殘余釓在顱外組織，如肝臟、皮膚和骨組織中積累。因此，未來(lái)使用FIESTA代替T1+C序列可能有助于避免組織沉積和對(duì)比劑毒性。

本研究的一些局限性值得注意。首先，這是一項(xiàng)樣本量有限的回顧性研究。FIESTA MRI對(duì)不同腫瘤病理的適用性是我們研究的另一個(gè)限制。此外，我們未能在臨床實(shí)踐中僅使用FIESTA序列評(píng)估GKRS計(jì)劃的治療效果。另一個(gè)限制是我們只關(guān)注體積分析，而不是位置;然而，GKRS后潛在的組織損傷也取決于鄰近神經(jīng)元結(jié)構(gòu)(如視神經(jīng)、耳蝸、腦干等)的接近程度。因此，需要更多的前瞻性研究來(lái)更好地了解該序列獨(dú)占使用的效率。

結(jié)論:

由于腦膜瘤具有高對(duì)比度增強(qiáng)的特點(diǎn)，T1+C序列已成為首選的成像方法。然而，GKRS計(jì)劃時(shí)的T1+C序列是治療腦膜瘤的有效成像方法;FIESTA序列可以更精確地描繪腫瘤邊界。在本研究中，我們認(rèn)為使用FIESTA/CISS序列MRI定位伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤可以減少靶體積并防止對(duì)健康腦組織的照射。

基于上述研究，應(yīng)用FIESTA序列規(guī)劃GKRS治療腦膜瘤是一種獨(dú)特的方法，也是文獻(xiàn)中的首次研究。此外，本研究表明，F(xiàn)IESTA序列在同一腫瘤中產(chǎn)生的體積測(cè)量值小于T1+C序列。GKRS計(jì)劃治療腦膜瘤的新視角可能限制正常腦組織的過度照射和對(duì)比劑沉積。盡管如此，未來(lái)更大樣本量的研究將有助于闡明FIESTA序列在腦膜瘤中的益處。