口腔潰瘍

邵某，女，35歲。患者4年前曾找筆者看過(guò)一次病。當(dāng)時(shí)自述口腔潰瘍長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，本地某醫(yī)院診斷為白塞病，但除了口腔外，其他部位未發(fā)現(xiàn)潰瘍?cè)睢Ｅ加X(jué)胃部不舒，但不嚴(yán)重，舌脈如常。筆者幾乎未加思考，就開(kāi)了甘草瀉心湯加味方。此后便再未見(jiàn)其蹤跡。

幾個(gè)月前她突然又找到筆者。筆者才得知患者在吃了一周筆者開(kāi)的藥之后，未見(jiàn)到效果，又搜索得知白塞病是一種免疫性疾病，覺(jué)得情況好象很?chē)?yán)重，于是到省級(jí)醫(yī)院又檢查了一遍。這次被診斷為口腔潰瘍，并找到該院的一位風(fēng)濕免疫科知名專(zhuān)家就診，該專(zhuān)家稱(chēng)須服藥3年才能治愈。她足足堅(jiān)持了2年，具體方藥不明，但毫無(wú)療效可言，實(shí)在找不到堅(jiān)持下去的理由和動(dòng)力，于是停藥，口腔疾患仍然如故。她擔(dān)心自己患了口腔癌。不知道是何原因促使她事隔幾年之后又來(lái)找到筆者就診。

刻下：口潰此起彼伏，幾無(wú)愈時(shí)。舌下有兩處破潰，面積不大，色紅不白，疼痛但不甚重，胃脘偶有不舒，腰酸，月經(jīng)量少，舌質(zhì)正，半邊苔膩，脈緩。這次的處方仍然還是甘草瀉心湯，但與上次所不同者，合方十味地黃丸。這是全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、廣西壯族自治區(qū)和陜西省名中醫(yī)王三虎的經(jīng)驗(yàn)，特別是口腔潰瘍久病不愈者，服此方療效極佳。

患者服用上方1個(gè)月后，還是沒(méi)有明顯的改善。后來(lái)又予民間驗(yàn)方綠豆蛋花湯，無(wú)效且又添浮腫。轉(zhuǎn)用一味甘草梢湯后，口潰消失了一段時(shí)間，后又反復(fù)，但輕于服藥之前，浮腫也一直沒(méi)有退凈。至此，治療陷入了困境，頗有無(wú)計(jì)可施的無(wú)奈。

某晚筆者讀一本醫(yī)案集，讀到“久痛之處，必有伏陽(yáng)”一句時(shí)，突然想到了這個(gè)患者。潰瘍處色紅，必然有火，清之不除，斂之不收，潛之不降，補(bǔ)之不消，和之不熄，則必有一點(diǎn)火邪郁伏其處，不除其火，病難有已時(shí)，宣散口腔黏膜的郁邪，麻黃可能是最好的選擇。舊病未已，又添新腫，麻黃恰可利水消腫。綜合其胃脘不適，腰酸，月經(jīng)量少，再診仍然使用甘草瀉心湯，合入理陰煎加味：甘草梢20g，清半夏10g，黃連6g，炮姜6g，熟地黃30g，當(dāng)歸10g，黃芪15g，麻黃3g，金銀花10g，赤小豆15g。囑患者至少堅(jiān)持服用3周。后來(lái)得知，這個(gè)方子患者吃了1個(gè)月，腫消，病愈大半，從此以后潰瘍?cè)絹?lái)越輕，終不再起。至整理此案時(shí)，已4年未犯。

按 麻黃在皮膚病的治療中經(jīng)常被使用，通常認(rèn)為是其解表功效起的作用，但用其治療黏膜病者并不多見(jiàn)。在此案中，麻黃是方中量最少的，起到的作用卻是最關(guān)鍵的。這位患者的痊愈給筆者啟發(fā)很大，并且拓寬了麻黃在臨床中的使用范圍。麻黃不僅可以用于寒證，也可以用于熱證、濕證等，只要邪氣是處于“郁”的狀態(tài)。麻黃在這里通過(guò)宣通氣機(jī)使邪外出從而達(dá)到治療目的。在使用的過(guò)程中恰當(dāng)?shù)呐湮楹蛣┝亢荜P(guān)鍵。

閉經(jīng)

胡某，女，18歲，2024年6月24日初診?；颊咴陆?jīng)已5個(gè)月未至，問(wèn)其病因，說(shuō)是接種宮頸癌疫苗后月經(jīng)當(dāng)月閉止，此后即未再來(lái)，也不知是否與此有關(guān)。刻下癥見(jiàn)白帶稍多偏黃，未有其他不適，至每月月經(jīng)當(dāng)至?xí)r，沒(méi)有任何感覺(jué)。中等身材，體型偏胖，舌質(zhì)正，苔略白膩，脈緩。

此患者2022年末曾有過(guò)1次閉經(jīng)，求治若干次，未效。后至筆者處，筆者診為濕阻閉經(jīng)，予三仁湯加味，服藥9日后經(jīng)通，此后1年多月經(jīng)一直正常。今年初患者再度閉經(jīng)后，其母又帶其去找前醫(yī)治療2個(gè)月，經(jīng)未通，遂又來(lái)筆者處?；颊咻^前年又胖了一些，加之白帶偏多，故未加深思，仍以治濕為法，仍用三仁湯加味治之。

7月1日二診：服藥1周，患者稱(chēng)無(wú)絲毫變化。癥與舌都沒(méi)有太多可以依憑的信息，只有耐心診脈，仔細(xì)體會(huì)其脈象，仍是緩脈，但尺部沉而少力。

處方：山藥30g，芡實(shí)30g，車(chē)前子30g，黃柏10g，白英30g，絲瓜絡(luò)15g，白蔻10g，生薏苡仁30g，杏仁10g，通草10g，海螵蛸15g，茜草15g，白薇10g，陳皮10g，荊芥穗10g，獨(dú)活3g。7劑，水煎服，日2次，飯前服。

7月9日三診：月經(jīng)仍未至，舌脈如前。守二診方加麻黃3g，7劑，煎服法同前。

7月18日四診：月經(jīng)未至?；颊哂行┲绷耍?xún)問(wèn)還需服藥多久。筆者只答：繼續(xù)服藥，以觀(guān)其變。守三診方，麻黃改為5g，余不變。7劑，煎服法同前。

7月19日，患者母親告知我，患者因考駕照時(shí)間緊張，未能按時(shí)服完上藥，今日服完最后1劑藥后月經(jīng)來(lái)潮，量少色深。囑繼續(xù)服完藥。

7月29日五診：本次經(jīng)行5天，初色深后正，量少。白帶仍多，舌脈如前。

處方：山藥30g，芡實(shí)30g，車(chē)前子30g，黃柏10g，炒薏苡仁30g，蒼術(shù)10g，麻黃5g，白英30g，萆薢20g，射干12g，蒼耳子10g，獨(dú)活3g，荊芥穗10g。7劑，煎服法同前。

按 后來(lái)筆者詢(xún)問(wèn)患者，未閉經(jīng)以前，白帶是否也這么多？她說(shuō)：比較多，閉經(jīng)后更多。經(jīng)閉而帶多，這是不是“血不利則為水”的另一種表現(xiàn)形式呢？所以這個(gè)患者先后兩次閉經(jīng)，筆者都沒(méi)有采用通常的活血破瘀的辦法，而是一直都在治濕、治脾。此次治療，二診時(shí)合用易黃湯，是考慮脈緩而尺沉少力，濕土傷腎，易黃湯可健脾補(bǔ)腎、清熱除濕，荊芥領(lǐng)獨(dú)活入血分以勝濕。總之，意在祛濕而使血復(fù)。至三診時(shí)月經(jīng)仍舊未至，自有濕性黏滯難除的原因，但能不能從理論上想想辦法讓它快一些呢？于是筆者想到了麻黃，麻黃本可祛濕，如麻杏苡甘湯、麻黃加術(shù)湯皆可為證，且其作用迅速。麻黃能夠振奮正氣以祛邪，既云“閉”經(jīng)，自當(dāng)開(kāi)之，麻黃能外開(kāi)毛竅、上宣肺竅、下通尿竅，難道不能重啟“經(jīng)”竅嗎？輕可去實(shí)，麻黃雖然只有3g，但起到的作用是巨大的，至少是使療效提速了。

心動(dòng)過(guò)緩

陶某，男，43歲，2018年5月9日就診?；颊呋夹膭?dòng)過(guò)緩多年，求治多年無(wú)效，就診時(shí)，首先即言其病難治，每年均服中藥調(diào)治，服藥時(shí)似乎有所緩解，停藥后則又反復(fù)。其人身材高大、健碩偏胖?？滔拢盒募?，心胸憋悶，稍跑幾步或是上樓則胸憋悶更甚。面暗，口唇齒齦紫暗，頭易出汗，大便溏，食油膩愈甚，小便偶色黃，陰囊潮濕。惡寒不甚明顯，但似乎比別人穿得稍多，遇風(fēng)冷易身癢、起粟粒樣丘疹。心率46次/分鐘，自述最低時(shí)只有38次，血壓170/90mmHg。舌質(zhì)暗紅，兩側(cè)齒痕明顯，舌苔白厚膩，脈遲緩而滑。

這個(gè)病例乎不難辨證，寒濕之邪充斥臟腑肌腠，脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣不伸。寒濕彌漫三焦，特別是上焦陰云四布，陽(yáng)位盡為陰寒占踞。是故心悸胸悶，溫陽(yáng)化滯、除濕降濁則可，方用溫脾湯加味：

黨參10g，附子3g，大黃5g，枳實(shí)10g，瓜蔞20g，郁金10g，陳皮10g，絲瓜絡(luò)15g，黃連10g，檳榔10g，干姜5g，丹參15g，薤白10g。7劑，水煎服，日3次，飯前服。

5月23日二診：病無(wú)進(jìn)退，近日感冒（患者覺(jué)得是感冒，但也沒(méi)有明顯的感冒癥狀）。在首診中其實(shí)已見(jiàn)表證，即遇風(fēng)冷易身癢起粟粒樣丘疹。筆者本想用麻黃附子細(xì)辛湯，礙于其血壓高未敢輕試。今據(jù)其癥及舌脈，外加感冒，使用依據(jù)又多一重，于是處溫脾湯合麻黃附子細(xì)辛湯：

黨參10g，附子5g，大黃5g，枳實(shí)10g，瓜蔞20g，郁金10g，陳皮10g，絲瓜絡(luò)15g，黃連10g，檳榔10g，干姜5g，丹參15g，薤白10g，細(xì)辛5g，麻黃5g，黃酒30ml。7劑，煎服法同上。

5月30日三診：感冒愈，覺(jué)周身較為舒適，余癥未變，血壓150／90mmHg，不但未升，反有所下降。

守前方，改麻黃為15g、附子為15g，余藥不變。患者斷斷續(xù)續(xù)服用此方近2個(gè)月，感覺(jué)較未服藥時(shí)舒服一些，小跑幾步也沒(méi)有那么悶，但心率沒(méi)有提高，頑固地停在每分鐘45、46次。

反復(fù)考慮，筆者覺(jué)得久治而療效不甚如意的原因，一是寒濕久停，時(shí)又進(jìn)入暑月，濕氣更重而愈加難化；二是病重藥輕，通陽(yáng)之力太小。于是保持原方不變，只加大麻黃一味之劑量，每周加15~30g，為防意外，囑其每周第1次服藥時(shí)先飲半袋藥液，服后無(wú)不良反應(yīng)則再服1整袋。開(kāi)始2次患者還聽(tīng)話(huà)，遵囑而服，后來(lái)因?yàn)槲从挟惓?，就自作主張地每次?袋。直到每劑藥麻黃加至90g，心率緩慢有所上升，達(dá)50次左右。患者告訴筆者，有時(shí)喝完藥，有種奇怪的感覺(jué)，會(huì)覺(jué)得心臟部位由里向外有一股氣流出，呼呼地像是冒涼風(fēng)，感覺(jué)特別舒服。筆者將麻黃加至100g后，患者又服1周的藥后再未來(lái)復(fù)診，他在微信里告訴筆者，現(xiàn)在一口氣上八樓也不會(huì)胸悶，也沒(méi)有什么其他不舒服的感覺(jué)。筆者曾在微信中多次詢(xún)問(wèn)情況，患者訴一切都好，心率60次/分鐘左右，未有不適感。至今已6年有余，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 麻黃在此案中起的作用就是宣展陽(yáng)氣，通暢氣機(jī)，振奮五臟六腑的機(jī)能。寒則澀而不行，溫則消而去之。治溫病尚且如此，治寒濕就更應(yīng)該注意溫通了。麻黃大劑量使用至少有兩點(diǎn)需要特別注意：一是邪實(shí)而人不虛；二是從小劑量開(kāi)始逐漸加量。前面曾說(shuō)麻黃輕可去實(shí)，小量即可達(dá)到治療目的。為何本案要巨量使用呢？這就如同一輛重載的拖掛車(chē)，沒(méi)有大馬力的車(chē)輛牽引，是拉不動(dòng)的。（王舒宇  黑龍江省哈爾濱市一辰醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）

來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)