腫瘤分期大多基于以下四個(gè)主要因素¹：1）原發(fā)腫瘤的位置；2）腫瘤大小和腫瘤范圍；3）淋巴結(jié)受累（無論癌癥是否已擴(kuò)散到附近的淋巴結(jié)）；4）是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（無論癌癥是否已擴(kuò)散到身體的遠(yuǎn)處區(qū)域）。

美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint  Committee on Cancer，AJCC） 癌癥分期系統(tǒng)，是以解剖學(xué)T、N、M為基礎(chǔ)的分期體系，每6~8年更新1次，AJCC癌癥分期系統(tǒng)是目前世界范圍惡性腫瘤臨床診治及研究的重要參考依據(jù)²。2016年11月AJCC頒布第8版乳腺癌分期系統(tǒng)，并于2018年1月1日全球正式執(zhí)行至今。TNM分期是由T、N和M三個(gè)元素構(gòu)成。T指乳腺原發(fā)腫瘤的大小，一般通過腫瘤大小、浸潤深度、侵犯胸壁或皮膚的程度進(jìn)行評(píng)估；N指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，主要通過腋窩淋巴結(jié)觸診及影像學(xué)評(píng)估；M指腫瘤轉(zhuǎn)移的情況，如是否存在身體其他部位，例如骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況（表1~表3）³。通常情況下，T1-T4表示腫瘤大小逐漸增加；N1-N3表示淋巴結(jié)受影響程度和范圍的增加；M0表示沒有轉(zhuǎn)移，M1表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表1 腫瘤T分期

表2 區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期（臨床分期和病理分期）

表3 腫瘤M分期

乳腺癌TNM分期類型包括臨床TNM分期（cTNM）、病理TNM分期（pTNM）、TNM再分期（yTNM）和復(fù)發(fā)TNM分期（rTNM）（表4）。其中，臨床分期、病理分期和新輔助治療后再分期是乳腺癌患者最常用的分期系統(tǒng)。臨床分期是指手術(shù)之前用任何可用手段做出的分期，病理分期是手術(shù)后利用病理結(jié)果進(jìn)行分期，再分期則是在部分或所有治療完成后進(jìn)行的分期。

所有的乳腺癌患者都會(huì)有臨床分期，可通過體檢、活檢或影像學(xué)檢查獲取分期結(jié)果，可用于幫助制定治療策略。適合手術(shù)的患者在術(shù)后需進(jìn)行病理分期，而不適合手術(shù)的患者則只有臨床分期結(jié)果。乳腺癌新輔助治療的應(yīng)用和治療后腫瘤緩解程度均影響患者的預(yù)后，因此也相應(yīng)產(chǎn)生了新輔助治療后病理分期（ypTNM），這種分期與術(shù)前的臨床分期（cTNM）是兩個(gè)不同而并存的分期系統(tǒng)。治療前的臨床腫瘤大小應(yīng)根據(jù)臨床或影像學(xué)所見來決定;而治療后的TNM應(yīng)根據(jù)臨床、影像學(xué)（ycTNM）或病理所見（ypTNM）來綜合決定⁴。在第8版AJCC分期系統(tǒng)中，病理T分期（ypT）評(píng)估指治療后腫瘤最大殘留病灶，最大徑不包含治療后形成的纖維組織或壞死成分。如果治療后腫瘤呈多灶性，則多灶殘余腫瘤以英文字母（m）標(biāo)識(shí)。病理報(bào)告應(yīng)加入新輔助治療后殘留腫瘤大小的描述，作為ypT的分期基礎(chǔ)，并盡可能記錄治療前的cT分期。病理N分期（ypN）指淋巴結(jié)殘余腫瘤的最大病灶，治療后形成的纖維組織和壞死成分也不計(jì)入ypN分期。病理完全緩解（pCR）是指病理學(xué)腫瘤完全消失，乳腺和淋巴結(jié)病理學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)任何浸潤癌均不屬于pCR。如果新輔助治療前患者分期為M1，不論腫瘤治療產(chǎn)生如何反應(yīng)（即使達(dá)到pCR），治療后仍然還是M1期²。

表4 乳腺癌TNM分期的常見類型

乳腺癌TNM分期由T分期、N分期和M分期共同決定。一般來說，分期越晚表明乳腺癌惡性程度越高，預(yù)后效果越差。早期乳腺癌大多可治愈，5年總生存率可達(dá)100%；局部晚期乳腺癌患者的5年生存率為90.4%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅34%⁵。通常情況下，0~II期乳腺癌為早期乳腺癌，III期（包括IIIA、IIIB和IIIC期）為局部晚期乳腺癌，IV期為晚期乳腺癌（表5）。值得注意的是，局部晚期不等于晚期乳腺癌，在經(jīng)全身治療和（或）放療等有效的新輔助治療后，部分局部晚期患者可獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。大部分患者可以進(jìn)行乳腺切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，小部分療效較好的患者可以考慮進(jìn)行保乳手術(shù)。III期疾病患者可進(jìn)一步分為：1）初始手術(shù)可能無法成功切除所有病變或達(dá)到長期局部控制的患者；和2）適當(dāng)?shù)某醮问中g(shù)有望實(shí)現(xiàn)病理陰性切緣并達(dá)到長期局部控制的患者⁶。

表5 乳腺癌早晚期的判定標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤分期是癌癥治療的基礎(chǔ)。在乳腺癌診治的探索中，以TNM分期為基礎(chǔ)，結(jié)合生物標(biāo)志物，為乳腺癌治療提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)始終備受關(guān)注?；仡?0余年來St.Gallen共識(shí)的變化歷程可以發(fā)現(xiàn)，2005年St.Gallen共識(shí)在TNM分期基礎(chǔ)上嘗試增加免疫組織化學(xué)表型并制定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)；2007年St.Gallen共識(shí)強(qiáng)化了免疫組織化學(xué)表型的重要性；2011年按基因類型將乳腺癌分為4種分子亞型，并利用ER、PR、HER2和Ki67組成的替代分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床病理分型，以指導(dǎo)治療決策；2013年及2015年共識(shí)對(duì)替代分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂及完善。分子分型的出現(xiàn)使乳腺癌生物標(biāo)志物得以整合，對(duì)指導(dǎo)乳腺癌科學(xué)治療意義重大⁷。

自1997年第1版AJCC癌癥分期手冊(cè)出版至今，AJCC始終堅(jiān)持以原發(fā)腫瘤（T），區(qū)域淋巴結(jié)（N）及遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移（M）為基礎(chǔ)的解剖學(xué)信息為依據(jù)，形成了經(jīng)典的TNM分期系統(tǒng)（表6）。然而，僅僅根據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、轉(zhuǎn)移病變與否（TNM分期）的解剖學(xué)分期無法精準(zhǔn)獲知某些腫瘤的行為、患者預(yù)后、腫瘤對(duì)靶向療法的反應(yīng)。第8版AJCC分期系統(tǒng)首次提出預(yù)后分期的理念。預(yù)后分期包括解剖學(xué)TNM分期、腫瘤組織學(xué)分級(jí)（G）、生物標(biāo)記物（ER和PR、HER2）的表達(dá)狀態(tài)及多基因檢測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（如21基因檢測）的分期系統(tǒng)²，使得分期能夠更好的反映腫瘤的內(nèi)在本質(zhì)。

第8版AJCC分期同時(shí)納入了腫瘤生物學(xué)信息，結(jié)合了基因檢測，使得乳腺癌診治進(jìn)入了個(gè)體化時(shí)代。為醫(yī)生提供了更多關(guān)于患者預(yù)后的信息。其次，在大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，第八版分期著眼于四個(gè)主要的生物標(biāo)志物ER，PR，HER2和組織學(xué)分級(jí)，可更精準(zhǔn)地指導(dǎo)乳腺癌治療決策⁸。

乳腺癌診斷時(shí)的分期會(huì)顯著影響乳腺癌的生存，根據(jù)2022年美國乳腺癌統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)⁹，不同分期的乳癌癌患者的5年生存率分別是：I期>99%、II期93%、III期75%、IV期29%，分期越晚，生存預(yù)后越差。正確理解并合理利用乳腺癌預(yù)后分期，全面的評(píng)估患者的預(yù)后，才能為患者制定正確且合適的治療方案。

表6 乳腺癌TNM分期的發(fā)展歷程

癌癥精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化診治的關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)并掌握腫瘤的生物學(xué)本質(zhì)信息，并為臨床制定同病異治，異病同治決策提供有價(jià)值的科學(xué)依據(jù)?；仡櫲祟惻c腫瘤抗?fàn)幍臍v史，在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，AJCC建立并完善了以解剖學(xué)為基本依據(jù)，宏觀評(píng)價(jià)腫瘤負(fù)荷的癌癥分期體系。歷時(shí)40年歷程，通過不斷細(xì)化和完善影像學(xué)及組織病理學(xué)方法對(duì)TNM評(píng)價(jià)的技術(shù)手段，使實(shí)體腫瘤負(fù)荷的判定越來越客觀和準(zhǔn)確。近年來，伴隨對(duì)乳腺癌基礎(chǔ)研究的進(jìn)步，在細(xì)化解剖學(xué)分期、良好掌握宏觀腫瘤負(fù)荷的基礎(chǔ)上，綜合診治理念已經(jīng)跨越到分析腫瘤生物學(xué)特性，結(jié)合基因檢測信息，研發(fā)靶向藥物的新階段。優(yōu)先依據(jù)解剖學(xué)及生物學(xué)信息進(jìn)行乳腺癌預(yù)后分期評(píng)價(jià)的全新臨床診治原則，也將成為人類抗癌歷程中重大的革命性事件。