跟診馮老：來(lái)看便秘蕁麻疹，卻治心悸脈結(jié)代

引：此案非常有意思，初看是便秘皮膚瘙癢案，老師卻用炙甘草湯治療，為什么？為什么我們認(rèn)為炙甘草湯方證有表證？其他流派卻不這么認(rèn)為。若有表證，它的表證有什么特點(diǎn)呢？至此已經(jīng)完稿準(zhǔn)備發(fā)表時(shí)，我們整理團(tuán)隊(duì)討論再次發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，虛熱如何治療？我們集思廣益，反復(fù)討論思考，反復(fù)修改文稿，以期對(duì)大家有所啟發(fā)。

劉某某，女，50歲，初診日期2019年5月13日。

便秘2年，自覺(jué)眼癢，皮膚癢，頻繁發(fā)作蕁麻疹，大便干如羊屎，3天1次，口中和，腸鳴，小便如常，心慌，緊張時(shí)易咳嗽，無(wú)痰，容易汗出，頭暈。苔白，脈細(xì)結(jié)代。

辨六經(jīng)：太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病

辨方證：炙甘草湯去阿膠加浮小麥半夏證

桂枝18g 炙甘草10g 火麻仁10g 干地黃15g  

黨參10g 麥冬15g  姜半夏15g  浮小麥30g

自加生姜3片、大棗4枚，黃酒20cc。7劑，水煎服，日1劑。

按：患者以便秘為主訴就診，大便干如羊屎、脈不浮不弦，病位在里；伴有眼及皮膚瘙癢、蕁麻疹發(fā)作頻繁，仍有表未解之太陽(yáng)病，緊張時(shí)易咳嗽、頭暈，亦說(shuō)明表不解，同時(shí)兼水飲上沖，機(jī)體向外向上奮力抗邪，“容易出汗”即汗出多，說(shuō)明已非單純表證，而是邪傳入里，表虛里熱兩者疊加出現(xiàn)汗出多；汗出多而傷津，津血同源，血虛造成脈管失于濡養(yǎng)而見(jiàn)脈細(xì)結(jié)代，血虛亦加重心慌；大便干結(jié)，亦為津血虛而腸道失于充養(yǎng)；口中和、腸鳴，乃胃腸功能低下即太陰病。眼癢、皮膚瘙癢，為表虛所致，里熱津虛使之失榮也可為。表虛氣逆，礙胃腸之氣下行；飲停津虛而熱，腸道失運(yùn)、失潤(rùn)，便秘乃成。 辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，治療當(dāng)甘寒清熱、解表祛飲，辨方證為炙甘草湯證，增桂枝量降沖逆，加姜半夏下氣逐飲止咳，浮小麥斂汗。 

二診（2019年6月3日）：大便日1行，眼癢重，未見(jiàn)蕁麻疹，口干，汗出減，心慌。苔白，脈細(xì)結(jié)代。

處方：上方加菊花10g，阿膠珠10g，增地黃30g。7劑，水煎服，日1劑。

按：服上藥諸癥明顯好轉(zhuǎn)，提示一診方證相應(yīng)，癥雖減，但病未去，現(xiàn)眼癢加重，里熱明顯，加菊花清熱止癢；口干，為津虛血熱之證，故增量干地黃用量，涼血清熱補(bǔ)虛；脈細(xì)結(jié)代，為津血不足，加阿膠珠以養(yǎng)血補(bǔ)虛。

三診（2019年7月1日）：大便日1次，排出無(wú)力，早起口干，無(wú)咽癢，眼癢輕，汗出減，心慌，苔白，脈細(xì)結(jié)代。心電圖檢查：房性早搏。

處方：首診處方去浮小麥，加蒼術(shù)18g 茯苓15 g，7劑，水煎服，日一劑。

按：整體癥狀減輕，仍心慌為內(nèi)有飲停，加茯苓、白術(shù)利濕祛飲，止心動(dòng)悸。

四診（2019年9月9日）：大便日2次，近有腹疼，汗出多，心慌，口干，眼癢不明顯。苔白膩，脈細(xì)結(jié)。

處方：桂枝10g 白芍10g 白薇12g 炙甘草6g 蒼術(shù)15g 茯苓15g 生龍牡各15g 白附片18g 防己10g，自加生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑。

按：大便干結(jié)明顯好轉(zhuǎn)，仍“汗出多”，汗出多為刻下亟待解決的問(wèn)題。心慌、脈結(jié)，為表不解水飲上沖；腹痛、苔白膩，為太陰病水飲證；口干為飲停化熱；汗出多，乃一方面表虛不固，另一方面為水飲化熱，辨六經(jīng)為少陰陽(yáng)明太陰合病，治療當(dāng)強(qiáng)壯固表、清熱利飲，辨方證為二加龍骨湯加桂苓術(shù)防己證。

五診（2019年11月16日）：上藥服后嘔吐，近便秘，每日1次，腹疼減，汗出不多，口干輕，眼癢輕微，心慌。苔白膩，脈細(xì)結(jié)，左沉細(xì)。

辨六經(jīng)：太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病

辨方證：炙甘草湯去阿膠加白術(shù)半夏證

桂枝18g 炙甘草6g  火麻仁10 黨參10g  

麥冬15g姜半夏15g  生地黃15g 生白術(shù)30g

自加生姜3片、大棗4枚，黃酒20cc。7劑，水煎服，日1劑。

按：服藥后嘔吐，可能與白薇藥物質(zhì)量有關(guān)。時(shí)隔兩月后病癥稍有反復(fù)，雖有大便干結(jié)，仍能保持日一次；皮膚瘙癢大減，只是輕微眼癢；汗出多較前改善；口干、心慌等均有緩解，結(jié)合整個(gè)治療反饋，繼續(xù)予炙甘草湯加減治療。

體會(huì)

便秘是臨床常見(jiàn)癥狀，患者對(duì)中醫(yī)藥通便的需求也逐漸增高。在經(jīng)方中，沒(méi)有治療便秘的特效方，而是根據(jù)癥狀反應(yīng)結(jié)合整體狀態(tài)綜合分析，便秘只是一個(gè)癥狀，如何透過(guò)“便秘”這一癥狀看到機(jī)體內(nèi)在的致病病機(jī)才是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

1、抓主訴與抓主證

本案患者主要訴求是想解決便秘問(wèn)題，但是最后老師給的處方是炙甘草湯，這不禁讓我們重視“主訴與主證”的關(guān)系，主訴不等于主證，主證亦不一定是主訴。所以，需要我們慧眼識(shí)珠去“抓”主證，主證深層的含義一定是符合刻下癥的病機(jī)，否則稱不上“主證”。想要抓準(zhǔn)主證，必須具備六經(jīng)八綱整體分析能力，必須先辨六經(jīng)繼辨方證，而不是簡(jiǎn)單粗暴的“方癥對(duì)應(yīng)”。

2、六經(jīng)皆可見(jiàn)便秘

《傷寒論》56條“傷寒不大便五六日，頭痛有熱，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也.....宜桂枝湯?！焙辖庾x為“驗(yàn)其小便以知表里”，邪仍在表，應(yīng)從表治，表氣開(kāi)則里氣和。此條提示癥見(jiàn)便秘，仍需警惕有無(wú)表證，有表當(dāng)先解表。

《傷寒論》174條“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，此便秘是由于“小便自利”喪失津液而造成的，這時(shí)候是決不能再發(fā)汗更傷津液，病已傳入里，所以予“去桂加白術(shù)湯主之”，用術(shù)、附使得小便恢復(fù)正常，大便也就不硬了。這是病位在里的虛證便秘，且原方白術(shù)用量為4兩，故臨床應(yīng)加大用量。這條有一個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題：津液虛為什么還用白術(shù)利尿呢？

胡老在講座中著重答疑，“白術(shù)不光利小便，它能夠治小便自利，根據(jù)配伍的關(guān)系，具有雙向調(diào)節(jié)作用。”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》第 15條：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！北痉阶C在日本《皇漢醫(yī)學(xué)》中歸屬于陽(yáng)明病。

馮老認(rèn)為，歸屬于太陰病較為合適。因論中明言“以溫藥下之”，方中組成也以溫性藥附子(炮)三枚、細(xì)辛二兩為主，寒性藥只用大黃三兩，治療久寒瘀滯，便秘可有可無(wú)，后世醫(yī)家多將本方作為治療宜瀉下而寒實(shí)的代表方劑。經(jīng)方用溫下法治療太陰病的方證，還有走馬湯、三物備急丸等。

陽(yáng)明病提綱“胃家實(shí)”，其中就包括熱與燥屎結(jié)的承氣湯證；或邪熱陷于陽(yáng)明，與水飲搏結(jié)，阻隔氣機(jī)而成便秘的陷胸湯證；胃腸燥熱，陽(yáng)明熱盛，大便秘結(jié)，而成脾約的麻子仁丸方證等。

第230條中“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。”說(shuō)明小柴胡湯也可治療便秘?！渡褶r(nóng)本經(jīng)經(jīng)》言柴胡“推陳致新”、“去腸胃中結(jié)氣”，《章次公醫(yī)案》曾用大劑量(30~60g)柴胡治熱病，解熱之外，還有祛瘀和泄下的作用，稱其“退熱通便，穩(wěn)當(dāng)無(wú)比”。

厥陰病為“半表半里之陰證”，癥見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。胡老獨(dú)具慧眼認(rèn)為148條是專以解釋147條“微結(jié)”的，而且此“微結(jié)”是指大便硬結(jié)，是由于津液傷、里虛寒造成的大便干硬結(jié)。柴胡桂枝干姜湯清上熱溫下寒治療屬于厥陰病之便秘。

六經(jīng)辨證，對(duì)于任何疾病的診治都具有重要指導(dǎo)意義，便秘亦不例外。由此可見(jiàn)，便秘并非只見(jiàn)于陽(yáng)明病，治法也非僅下法一途。

3、是不是見(jiàn)到結(jié)代脈就用炙甘草湯？

胡老在講座中指出：第177條“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！边@個(gè)“脈結(jié)代”不一定要用炙甘草湯，但是“心動(dòng)悸”，血不足以養(yǎng)心則心動(dòng)悸，真正的由于虛，現(xiàn)在說(shuō)是由于陰虛了，可以用炙甘草湯。有些結(jié)代脈，如前面的抵當(dāng)湯，脈沉結(jié)，沉脈中見(jiàn)結(jié)，就是脈挺沉有時(shí)停一下，結(jié)脈，他用抵當(dāng)湯。所以實(shí)證里頭有很多是瘀血證，反倒用下劑?？墒悄莻€(gè)（抵當(dāng)湯證瘀血證）不心動(dòng)悸。如果心動(dòng)悸相當(dāng)厲害，動(dòng)悸是驚恐的意思，《玉函經(jīng)》是“驚悸”，不說(shuō)動(dòng)悸，炙甘草湯是有作用的。

胡老說(shuō)得非常清楚，不是根據(jù)“脈結(jié)代”來(lái)用炙甘草湯，而是要辨證。胡老進(jìn)一步解讀炙甘草湯方證，非常深刻，整理如下：

1.此方主要內(nèi)滋陰津液，然后健其胃氣，這是一種治血虛，脈結(jié)代的正法；2.方含桂枝去芍藥湯，外調(diào)營(yíng)衛(wèi)作用；3.雖然方含大量滋陰藥，但是這里滋陰藥皆為甘藥，尤其麥冬，麥冬有健胃作用，特別配伍人參加強(qiáng)顧護(hù)脾胃；4.不健胃是不行的，遇到血虛、津液虛，大滋陰把胃弄壞了，是恢復(fù)不了的；5.方名也特別講究，生地1斤、麥冬半升都是大量，不說(shuō)生地麥冬湯而說(shuō)炙甘草湯，炙甘草不過(guò)四兩，為什么？甘能養(yǎng)脾，古人認(rèn)為是甘藥都是健胃的；6.炙甘草湯后世又稱復(fù)脈湯是錯(cuò)的，真正脈要是絕，那只能用通脈四逆湯，此方復(fù)不了脈；7.真正到心臟衰了，此方寒性藥用不得，只能通脈四逆湯救胃扶陽(yáng)，胃氣保住一分，人生命可挽回一分。

4、關(guān)于生地黃“甘寒補(bǔ)益”

經(jīng)方用生地黃見(jiàn)于腎氣丸、芎歸膠艾湯、黃土湯、百合地黃湯、薯蕷丸、大黃?蟲(chóng)丸、炙甘草湯、《千金》三物黃芩湯、防己地黃湯、薯蕷丸，共11個(gè)方證。主養(yǎng)血、活血、清熱、止血，其用宗于《本經(jīng)》：“干地黃，味甘，寒。主治折跌，絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長(zhǎng)肌肉。作湯除寒熱積聚，除痹。生者尤良?！逼湮陡屎?，故主治在陽(yáng)明，如百合地黃湯、大黃?蟲(chóng)丸。但伍以相應(yīng)藥味而治療合病證，如太陽(yáng)陽(yáng)明合病的防己地黃湯；太陰陽(yáng)明合病的芎歸膠艾湯；太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病的炙甘草湯；厥陰病的薯蕷丸、腎氣丸、黃土湯等。

后世把干地黃亦認(rèn)作養(yǎng)血活血涼血藥，但更認(rèn)為是補(bǔ)腎水之藥，張景岳擅用熟炙者，更強(qiáng)調(diào)其補(bǔ)陰主治在腎。而經(jīng)方主用其治陽(yáng)明里熱，這是明顯不同的。胡希恕先生由經(jīng)方方證認(rèn)識(shí)本藥，認(rèn)為干地黃為強(qiáng)壯性的養(yǎng)血活血化瘀藥，更據(jù)防己地黃湯治“病如狂狀，妄行，獨(dú)語(yǔ)不休”，重用生地解煩行瘀，以治癲狂等疾，說(shuō)明干地黃治癲狂不惟活血養(yǎng)血，更重要者在它是寒性藥能夠祛血熱，就是祛虛熱解煩清陽(yáng)明里熱，試看神昏、譫語(yǔ)、癲狂多為陽(yáng)明里熱可知，這是經(jīng)方治精神癥主要著眼點(diǎn)。

胡老在講授“百合病”時(shí)，指出“虛熱與實(shí)熱的治療是根本不同的，虛熱沒(méi)有攻法，汗吐下皆是治實(shí)證的法子。虛證只有補(bǔ)：虛寒用甘溫來(lái)補(bǔ)，虛熱用甘寒、咸寒來(lái)補(bǔ)，沒(méi)有攻這一法?！薄秱摗逢?yáng)明病篇有下之以救其津液，即后世所言“急下存陰”。本案有陽(yáng)明里熱，但不是實(shí)熱，不能用攻法，若用瀉藥更傷脾胃，只能加重津血虛，為逆治。原文記載“百合病見(jiàn)于陰者，以陽(yáng)法救之”，胡老解讀：“百合病見(jiàn)于血虛、津血虛而有熱上亢者（虛熱），用甘寒或咸寒使之陽(yáng)和的法子救治，是治療虛熱的一大原則?！贝颂庪m然說(shuō)得是百合病，但適用于所有的虛熱之證。

5、炙甘草湯如何解表？

胡老認(rèn)為炙甘草湯“含桂枝去芍藥湯，外調(diào)營(yíng)衛(wèi)作用”，馮老將其歸屬于太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，都強(qiáng)調(diào)本方證有表證，這是很多醫(yī)家不能理解的地方。因?yàn)楸痉教攸c(diǎn)太過(guò)突出，方含大量補(bǔ)益之品，如生地、麥冬、阿膠、大棗、人參、火麻仁、炙甘草等。我們看到一大堆滋補(bǔ)養(yǎng)血生津之品，就認(rèn)為此方重點(diǎn)就是補(bǔ)益滋補(bǔ)。為什么費(fèi)這么大勁，用這么多藥滋補(bǔ)，目的是干什么？難道就是為了補(bǔ)益而補(bǔ)益嗎？那方中桂枝作何解釋？為什么選擇甘寒之品？而不是甘溫補(bǔ)法？

筆者認(rèn)為本方證病機(jī)有四：首先本方證有表未解，太陽(yáng)表熱證需要發(fā)汗解熱，發(fā)汗是要傷人津液的。但是，本方證恰恰出現(xiàn)嚴(yán)重的津血不足，并見(jiàn)“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，如何是好？只能應(yīng)用大量補(bǔ)益之品扶正，以助于解表。所以，津血虛為其第二病機(jī)。因?yàn)楸痉阶C有津虛而熱之虛熱證，選甘寒補(bǔ)益治法，此為三也。

由此可見(jiàn)，本方證可謂開(kāi)治療“陰虛外感”之先河。若遵循此思路梳理發(fā)現(xiàn)，桂枝新加湯方證中加“芍藥生姜各一兩人參三兩”亦是建中生津以解表，治療“氣陰兩虛外感”。第四點(diǎn)至關(guān)重要，高度重視顧護(hù)胃氣，方中大量甘味藥，且酒水同煎，皆在強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)而不膩”。

我們團(tuán)隊(duì)在整理本案時(shí)，全面梳理胡老應(yīng)用本方的驗(yàn)案，其中兼見(jiàn)胸背痛者，合用瓜蔞薤白半夏湯；兼見(jiàn)身體痛麻木合桂枝湯（即加一味白芍）；頭暈、腰痛、脈細(xì)再加山茱萸；汗多驚悸者加生龍骨牡蠣等。

在陳雁黎老師出版《胡希恕傷寒論方證辨證》記載胡老臨證時(shí)講：“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，脈沉舌無(wú)苔，不下利（無(wú)腹瀉）用炙甘草湯。桂枝、炙甘草必用；頭暈有汗加生黃芪；浮腫下肢腫生黃芪用一兩至二兩；失眠加生酸棗仁；腰酸痛加山茱萸；腹脹氣不舒加橘皮、砂仁。有一種口干舌燥、咽喉干痛不利的食欲不振，用適方加大量橘皮，好使?！?/p>

書(shū)中記載胡老講一案例：“男，50歲，患高血壓，諸醫(yī)診治無(wú)效，心跳心慌，汗大出，給炙甘草湯加酸棗仁，大效。復(fù)診又加五味子，則血壓降矣。”

這些都是非常寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，需要我們學(xué)習(xí)之，實(shí)踐之。

整理：吳燦蘇婷孫健于永波張占鵬