來源：超人學(xué)習(xí)之家整理

病例簡(jiǎn)介：

68歲男性，近年體檢可疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，電話通知進(jìn)一步檢查和準(zhǔn)備手術(shù)。此人與筆者30年前曾有過交往，3年前來找過我，當(dāng)時(shí)甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)結(jié)節(jié)，約7mm*5mm，具有4個(gè)惡性指標(biāo)，符合4C類（圖1），因?yàn)榻Y(jié)節(jié)較小年齡偏大，建議觀察。今年體檢醫(yī)院又通知他結(jié)節(jié)高度懷疑惡性，要考慮手術(shù)。

今年超聲檢查見右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)6mm*5mm，大小形態(tài)與3年前幾乎沒有變化，頸部淋巴結(jié)無異常，結(jié)節(jié)具有“雙邊征”懷疑是萎縮結(jié)節(jié)，建議做超聲造影進(jìn)一步明確性質(zhì)。

圖1 常規(guī)超聲

A.右側(cè)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)

B.結(jié)節(jié)無血流信號(hào)，TI-RADS4 C類

經(jīng)肘靜脈注入超聲造影劑（SonoVe）1ml，甲狀腺7秒開始增強(qiáng)，14秒達(dá)峰，18秒后開始逐漸消退，實(shí)質(zhì)呈均勻性增強(qiáng)。這枚4C類結(jié)節(jié)在整個(gè)90秒觀察中，沒有造影劑進(jìn)入，呈無增強(qiáng)，形態(tài)稍不規(guī)則，與周圍組織分界清楚（圖2）。患者回原醫(yī)院打出既往甲狀腺超聲報(bào)告，6年前右側(cè)甲狀腺有一直徑30mm大的囊腫，次年囊腫減小直徑17mm，近3年結(jié)節(jié)縮小在10mm內(nèi)。結(jié)合病史，常規(guī)超聲表現(xiàn)為惡性，超聲造影明確為良性，是囊腫吸收后的萎縮結(jié)節(jié)，判為TI-RADS 2類，解除了患者的恐懼，并避免了穿刺和手術(shù)。

圖2 超聲造影

A、14秒

B、17秒甲狀腺實(shí)質(zhì)呈均勻性高增強(qiáng)，結(jié)節(jié)無增強(qiáng)

甲狀腺僵尸結(jié)節(jié)，聽到這個(gè)詞語不免讓人將其與惡性結(jié)節(jié)聯(lián)系在一起。僵尸結(jié)節(jié)，又稱“木乃伊結(jié)節(jié)”，是甲狀腺內(nèi)的一些囊性或囊實(shí)性增生結(jié)節(jié)隨著時(shí)間的推移，囊液會(huì)發(fā)生固縮、纖維化等改變，較大病變會(huì)萎縮塌陷為一個(gè)較小的實(shí)性結(jié)節(jié)。如果患者有明確的病史在相同部位曾經(jīng)有過較大的囊性或囊實(shí)性包塊，則是將該結(jié)節(jié)判定為木乃伊結(jié)節(jié)的重要證據(jù)。所以，追問病史很重要。這一類結(jié)節(jié)一般都是良性的，無需過度關(guān)注，無需干預(yù)，因此，大家無需緊張焦慮，定期復(fù)查觀察即可。不過這一類結(jié)節(jié)很多時(shí)候在聲像圖上具有惡性結(jié)節(jié)的特征。

甲狀腺結(jié)節(jié)的“雙邊征”就是這樣一個(gè)特異性的征象?！半p邊征”在“木乃伊結(jié)節(jié)”中的發(fā)生率還是比較高的，一般表現(xiàn)為高回聲環(huán)之外有一圈低回聲環(huán)。因?yàn)榫哂休^高的特異性，因此一旦發(fā)現(xiàn)“雙邊征”就可以比較肯定的確定該結(jié)節(jié)為“木乃伊結(jié)節(jié)”。

甲狀腺腺體組織比較疏松，其內(nèi)結(jié)甲結(jié)節(jié)常出現(xiàn)囊性變或出血，部分囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)隨著病程的發(fā)展和時(shí)間的推移，囊壁易塌陷，其內(nèi)囊液被腺體吸收，囊實(shí)性結(jié)節(jié)塌陷皺縮，形成一個(gè)形態(tài)不規(guī)則、低回聲、實(shí)性結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)縱橫比≥1，其內(nèi)濃縮膠質(zhì)強(qiáng)回聲易誤診為微鈣化，吸收后改變與甲狀腺乳頭狀癌聲像圖極易混淆，應(yīng)用TI-RADS分類和常規(guī)診斷思維易誤診，TI-RADS易誤評(píng)判為4～5類，這也是TI-RADS分類是否適用于甲狀腺結(jié)節(jié)，國(guó)內(nèi)外尚存在一定爭(zhēng)議，尚未完全普及的原因之一，國(guó)內(nèi)專家學(xué)者們正致力于研究適合中國(guó)的TI-RADS分類。乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)液化或出血相對(duì)少見，而乳腺囊性結(jié)節(jié)，因其結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，內(nèi)部回聲一般無變化，幾乎不會(huì)出現(xiàn)皺縮結(jié)節(jié)，因此BI-RADS分類適用于乳腺腫物的診斷，被廣泛應(yīng)用。而甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷相對(duì)困難。

病理：甲狀腺細(xì)胞缺氧，結(jié)節(jié)出血，以及隨后的囊內(nèi)改變可能在瘢痕形成過程中起重要作用，導(dǎo)致在超聲上看到木乃伊結(jié)節(jié)的外觀。從生理學(xué)的角度來看，F(xiàn)NAC術(shù)后由于大量組織吸收、創(chuàng)傷性靜脈血栓形成、粗暴的針頭使用和多次劇烈吸引術(shù)而導(dǎo)致的血管供應(yīng)受損。同樣，假設(shè)血液供應(yīng)的中斷和靜脈血栓的發(fā)生也可能與良性甲狀腺腫瘤的快速生長(zhǎng)有關(guān)，因此可以解釋超聲評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步囊性轉(zhuǎn)變。

診斷思路：

1、規(guī)則的大蛋殼樣鈣化；

2、有聲暈；

3、沒有血流信號(hào)；

4、后方伴聲影；

5、雙環(huán)征；

6、低回聲，內(nèi)部回聲松散；

7、縱橫比大于1；

8、同側(cè)無可疑淋巴結(jié)；

9、單發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)性；

10、連續(xù)的隨診觀察中，病變較之前縮小。如果患者有明確的病史在相同部位曾經(jīng)有過較大的囊性或囊實(shí)性包塊，則是將該結(jié)節(jié)判定為木乃伊結(jié)節(jié)的重要證據(jù)。

超聲表現(xiàn)：

結(jié)節(jié)呈不均勻低回聲，可伴細(xì)點(diǎn)狀鈣化、無血流信號(hào)、形態(tài)不規(guī)則、邊緣大多較模糊，與甲狀腺乳頭狀癌極為相似，多判為4B和4C類，高度懷疑為惡性。一些病例經(jīng)多次穿刺，穿刺細(xì)胞學(xué)診斷也不能明確。其實(shí)這類結(jié)節(jié)一般都是良性的，無需過度關(guān)注，定期隨訪即可。

經(jīng)驗(yàn)性診斷思維：

1、內(nèi)部?？梢姸鄺l裂隙樣無回聲暗區(qū)及條索狀或短棒狀高回聲，似呈篩網(wǎng)狀改變，周圍有較厚且毛糙的囊壁樣結(jié)構(gòu)，較小結(jié)節(jié)可應(yīng)用局部放大進(jìn)行觀察，內(nèi)部雖有斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，卻不如甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部砂礫樣鈣化回聲高，可觀察到其內(nèi)的強(qiáng)回聲后伴彗星尾，周邊伴有少許裂隙樣弱回聲液性暗區(qū)，可診斷該強(qiáng)回聲為濃縮膠質(zhì)。

2、皺縮結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散，常規(guī)超聲可觀察到其疏松感，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部大量癌細(xì)胞增殖浸潤(rùn)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)致密，內(nèi)部回聲更實(shí)。

注意要點(diǎn)：

1、需要患者提供完整的病史資料，如果患者曾經(jīng)在相同部位有較大的囊性或者囊實(shí)性結(jié)節(jié)，目前結(jié)節(jié)明顯變小、變實(shí)了，那么可以作為診斷僵尸結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。

2、另外一個(gè)重要的診斷依據(jù)：該類結(jié)節(jié)內(nèi)部往往沒有血流信號(hào)或者僅有極少量的點(diǎn)條狀血流信號(hào)，這就需要應(yīng)用超聲新武器---超聲造影來進(jìn)一步診斷。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)纖維化（木乃伊結(jié)節(jié)）

木乃伊結(jié)節(jié)的“雙邊征”

木乃伊結(jié)節(jié)的“雙邊征”，結(jié)節(jié)內(nèi)未見血流星號(hào)

復(fù)查結(jié)節(jié)縮小

甲狀腺“僵尸”結(jié)節(jié)