黃芪，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，“味甘微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病?！睂⑵錃w為上品。其功用甚廣，為歷代醫(yī)家所青睞,《本草蒙筌》詳述黃芪“氣薄味厚，可升可降，陰中陽也。生用治癰疽，蜜炙補虛損。入手少陽，入足太陰。主丈夫小兒五勞七傷，骨蒸體瘦，消渴腹痛，瀉痢腸風(fēng)；治女子婦人月候不勻，血崩帶下，胎前產(chǎn)后，氣耗血虛。益元氣，瀉陰火。扶危濟弱，略亞人參?！睆堅匾喾Q黃芪“其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿，止痛，活血，生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！币虼?，黃芪于內(nèi)外婦兒各科中應(yīng)用之廣可見一斑。其類方用于糖尿病的治療亦每每收效甚佳，現(xiàn)將其常用類方茲簡述如下，以期拋磚引玉。1.玉屏風(fēng)散御風(fēng)實表，適于糖尿病氣虛表弱，易感風(fēng)寒或自汗不止者部分糖尿病患者表現(xiàn)為惡風(fēng)、易感冒，或兼見自汗，面色晄白，一方面與素體氣虛表弱，衛(wèi)外能力不強有關(guān)，另一方面則因糖尿病耗傷氣陰導(dǎo)致機體抵御外邪能力下降所致。玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三味組成，功專固表止汗，御風(fēng)實腠。黃芪，溫分肉而充皮膚，肥腠理以司開闔，不令汗出，李杲稱其“ 與桂同功，特比桂甘平，不辛熱為異耳?！蹦诵L(fēng)之關(guān)鍵。防風(fēng)遍行周身，為治風(fēng)之仙藥，風(fēng)中之潤劑，治風(fēng)獨取此味，任重功專。黃芪性畏防風(fēng)，而防風(fēng)能制黃芪，黃芪得防風(fēng)，其功愈大，乃相畏而相使。白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土以寧風(fēng)也。故柯琴言：“防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng)，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)；得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)。風(fēng)邪去而不復(fù)來。此欲散風(fēng)邪者，當(dāng)依如屏，珍如玉也。
(1)郭某某，女，59歲，2008年6月23日就診。血糖升高9年。9年前因感冒反復(fù)不愈，檢查空腹血糖16mmol/L，診為2型糖尿病。曾口服降糖西藥，因血糖控制不佳，遂改為胰島素治療，近2年使用諾和靈30R，早22U，晚20U?，F(xiàn)癥見：背冷，動輒汗出，汗出如洗。畏風(fēng)，喜著衣被，易感冒。足心熱，夜間欲將雙足伸出被外。雙目干澀刺痛，足背偶有刺痛感，下肢乏力。失眠，夜尿1~2次，大便可，偶有稀溏便。舌暗，苔薄黃，舌底瘀，脈虛澀。餐后血糖偏高，6月21日查FBG 5.2mmol/L，PBG 9mml/L；6月22日查FBG 4.4mmol/L，PBG 12.2mmol/L。脈證合參，當(dāng)屬氣虛表弱，脈絡(luò)瘀滯，同時兼有內(nèi)熱。故投以玉屏風(fēng)散為主，方藥如下:
黃芪45g，防風(fēng)15g，炒白術(shù)30g，煅龍牡各60g先放，黃連30g，黃芩45g，雞血藤30g，水蛭粉15g包煎，首烏藤30g，炒棗仁30g。分析：患者因氣虛表弱，衛(wèi)外無力，致惡風(fēng)，易感冒，腠理空疏，分肉不溫，開闔失司，故見背冷，動輒汗出，故以玉屏風(fēng)散為主方御風(fēng)實表，溫分肉肥腠理；脈絡(luò)瘀滯，失于榮養(yǎng)，則下肢乏力，不通則痛，可致足背刺痛，累及目絡(luò)，則雙目干澀刺痛，在舌則可見舌暗，舌底瘀，于脈則表現(xiàn)為脈象虛澀。故加雞血藤、首烏藤養(yǎng)血通絡(luò)，水蛭粉活血通絡(luò)。體內(nèi)尚有內(nèi)熱郁火，郁于足而見足心熱，故以黃連、黃芩清熱，同時苦寒以降糖。炒棗仁養(yǎng)心安神，合芩、連苦酸制甜。
患者復(fù)診時自述僅服藥3劑，即明顯見效。汗出、后背冷減輕約60%，足心熱減輕約50%，仍怕風(fēng)。餐后血糖明顯下降，一般控制于8~10mmol/L。
(2)蔣某某，男，58歲，2007年3月26日就診。血糖升高10年。10年前因消瘦于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖升高，7~8mmol/L。最初僅飲食控制，后開始服用二甲雙胍，血糖控制可，F(xiàn)BG 5~6 mmol/L，PBG 7~8 mmol/L。就診時患者自述每日睡醒后汗出陣作，后背瘙癢，手足心熱，近1個月餐后血糖較前偏高9~11mmol/L。納呆，眠安，二便可。舌紅，舌底滯，苔水滑，脈沉細。
分析：患者表虛腠理不固，醒后陽氣一時不能達外，故致汗出振作。絡(luò)脈郁滯不暢，肌膚失榮，可致后背瘙癢。納呆、手足心熱、苔水滑、脈沉細，均是虛實夾雜，脾弱胃強之象。此病例更偏重虛實錯雜，故投以干姜黃連黃芩人參湯合玉屏風(fēng)散，方藥如下:干姜9g，黃連30g，黃芩30g，太子參30g ，黃芪30g，炒白術(shù)9g，防風(fēng)9g，水蛭6g。患者服藥7劑后，自述醒后陣汗明顯好轉(zhuǎn)，手足心熱、后背癢稍有好轉(zhuǎn)。餐后血糖8.7mmol/L (3月31日)。2.補中益氣湯益氣升提,適于糖尿病消瘦倦怠，易發(fā)低血糖者
補中益氣湯乃東垣所創(chuàng)，為勞倦傷脾，谷氣不勝陽氣，下陷陰中發(fā)熱而制。糖尿病患者可因脾虛下陷，無力升舉，精微下流，不能濡養(yǎng)機體而見消瘦，不能奉養(yǎng)清竅而致反復(fù)低血糖，下陷陰中則自覺發(fā)熱，中氣不足則倦怠懶言。故可將補中益氣湯用于該類患者，運用要點為消瘦，自覺發(fā)熱，倦怠乏力，易發(fā)低血糖。方以黃芪、人參為君，白術(shù)為臣，當(dāng)歸身、橘皮為佐，升麻、柴胡、炙甘草為使。凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護皮毛而閉腠理；元氣不足，懶言氣喘，人參以補之；心火乘脾，炙甘草之甘以瀉火而補胃中元氣，李杲自述此三味為“除燥熱、肌熱之圣藥”；白術(shù)除胃中熱，利腰臍間血，當(dāng)歸和血脈；氣亂于胸中，清濁相干，陳皮理之；胃中清氣下陷，以升麻、柴胡氣之清而味之薄者，引胃氣上騰，復(fù)其本位，以滋春和之氣。王旭高按：“本方雖為勞倦傷脾之主劑，然心、肝、肺三經(jīng)陽氣不舒亦可服，《難經(jīng)》曰：“損其肝者緩其中，損其肺者益其氣，損其心者調(diào)其營衛(wèi)?！庇谙菪吞悄虿《嗍情L期情志抑郁，肝氣不舒起病更為合宜。
于某，男，58歲。血糖升高12年。12年前因口干口渴甚，自覺乏力，查空腹血糖(FBG) 11.2mmol/L， 診為2型糖尿病，遂服用格列齊特等降糖西藥，血糖控制可。近2年，血糖控制不佳，空腹血糖10~11mmol/L，餐后血糖(PBG) 12mmol/L以上。日漸消瘦，體重已下降5kg。就診時自訴心胸中覺熱，乏力，胸悶氣短，時覺氣息難以續(xù)接，口干，納呆，消瘦明顯。視形體消瘦，觀其舌淡而瘦小，按其脈雖洪大卻重按無力。脈證合參，確系中氣下陷無疑，故以補中益氣湯作主方。
生黃芪30g，白術(shù)30g，升麻6g，柴胡9g，橘皮15g，生曬參15g，知母15g，花粉15g ，炙甘草6g。1個月后復(fù)診，病人自訴服藥僅14劑，諸般癥狀減輕70%，盡劑后，病若失，查FBG 7mmol/L，PBG 8.5mmol/L，體重已較前增加2kg。
分析：患者病程日久，漸致中氣虛而下陷，故覺乏力，胸悶氣短，納呆；無力升舉精微，臟腑組織失養(yǎng)，因致消瘦，谷氣下陷陰中，郁久化熱，故心胸覺熱。津液虧損見口干。其舌、脈均是中氣不足，氣虛下陷之征象。故以補中益氣湯為基礎(chǔ)方，加天花粉、知母滋陰生津。黃芪用量至少30g，以補氣壯脾胃之功著。
3.黃芪建中湯溫中補虛，適于糖尿病胃痛如絞，怕冷畏寒者
糖尿病因中焦虛寒，可見胃痛劇烈，痛如刀割，甚至疼痛欲死，兼有怕冷畏寒，手足不溫，脈虛而沉遲。黃芪建中湯由小建中湯加黃芪而成，小建中湯溫健中臟，故名建中。成無己析：“飴糖甘溫，甘草甘平，脾欲緩，急食甘以緩之；桂枝辛熱，辛散也，潤也，榮衛(wèi)不足，潤而散之；芍藥酸寒，酸收也，泄也，津液不足，收而行之；生姜辛溫，大棗甘溫，胃者衛(wèi)之源，脾者榮之本?！饵S帝針經(jīng)》曰榮出中焦，衛(wèi)出上焦是矣，衛(wèi)為陽，益之必以辛；榮為陰，補之必以甘。辛甘相合，脾胃健而榮衛(wèi)通?！?br>黃芪一味，《湯液本草》稱其“柔脾胃，是中州之藥”，《本草衍義》則言“因多補益之功，藥中呼為羊肉”，羊肉可謂溫補中焦虛寒之食療要藥，故黃芪建中湯較之小建中湯溫健中焦之功更著，可急建其中氣，俾飲食增而津液旺，以至充血生精。
尚某某，男，42歲，2008年1月21日就診。血糖升高1年半，脘腹脹痛約10個月?；颊?006年查血糖升高，自2007年3月 無誘因出現(xiàn)脘腹脹痛，部位不定。曾多處求診，胃鏡示十二指腸潰瘍，幽門螺桿菌陽性。服奧美拉唑、替硝唑等可稍緩解，但仍間斷發(fā)作。就診時自述脘腹脹痛無時間規(guī)律，位置不固定，疼痛劇烈，痛如刀絞，難以忍受?？诓豢?，喜熱飲，胃脘部得溫?zé)釀t覺舒。厭食，偶有嘔吐，嘔吐物為食物殘渣。胃痛發(fā)作時，大便3~4日1行，干燥如羊糞，難于排出。血糖控制可，F(xiàn)BG 6~7mmol/L，PBG 8~10mmolL。胰島素用量：諾和靈R午10U、晚8U，諾和靈N睡前6U。舌暗紅，舌底紅，苔中后部厚膩，脈沉細。辨證為中焦脾胃虛寒，兼有食滯化熱之象。治應(yīng)溫復(fù)中州，少佐清熱，方能使中焦健運，虛痛得止。故以黃芪建中湯為主方。方藥如下:
黃芪30g，川桂枝30g，白芍30g，炙甘草12g，黃連30g，干姜15g，元胡15g，川楝子9g。分析：患者因中焦虛寒，胃絡(luò)失于溫養(yǎng)，致胃脘疼痛難忍，氣機運行無力，氣行不暢，因致氣滯，故疼痛部位不定，虛寒、氣滯合而為病，加重胃脘疼痛。脾胃虛寒，運化失健，致食入不化，日久有化熱之象，在舌象則表現(xiàn)為中后部苔厚膩，波及于腸則大便干燥如羊糞狀。因此以黃芪建中湯為主方溫運中焦，使虛得補，寒得溫，痛自止。不用飴糖，乃因病者患糖尿病，恐飴糖致血糖升高，于血糖控制不利。加元胡、川楝子，增強理氣止痛之力，黃連苦寒，合川楝子既能清食滯所化之熱，又有降糖之功，佐以辛熱之干姜，防苦寒太過更殞中州。患者服藥14劑后，自述胃痛基本消失，腹脹較前明顯緩解，仍有大便干。故于上方中加當(dāng)歸15g、肉蓯蓉30g，增強養(yǎng)血溫陽通便之功。
患者再服藥21劑后，自述腹痛腹脹已基本消失，二便調(diào)。病勢既緩，無需湯劑之峻猛急攻，可以丸劑緩緩調(diào)之，故于首方中加黃芩45g、知母45g， 干姜增至30g，增強降糖之力，配丸劑服2個月。
4.黃芪桂枝五物湯補衛(wèi)助營，養(yǎng)血通絡(luò)，適于糖尿病肢麻發(fā)涼，血虛絡(luò)痹者
糖尿病周圍神經(jīng)病變因微循環(huán)障礙，可致肢體手足涼、麻、木、痛，乃絡(luò)脈瘀阻所致，或因于寒凝，或因于血虛。黃芪桂枝五物湯適用于血虛受邪，絡(luò)脈痹阻者，見肢體麻木，發(fā)涼怕風(fēng)?！夺t(yī)宗金鑒》注：“經(jīng)曰，衛(wèi)虛則不用，營虛則不仁。此方君黃芪而補衛(wèi)，以起不用；臣桂枝、白芍而益營，以治不仁；佐生姜、大棗以和營衛(wèi)”，方中生姜為必用之品，王旭高有言：“此方以桂枝湯加重生姜，佐桂枝領(lǐng)黃芪行陽通痹，既以祛風(fēng)，且以固表，庶幾血中之風(fēng)出，而血中之陽氣不與俱去?！迸R證時常加雞血藤、首烏藤等藤類藥，以增強養(yǎng)血活血通絡(luò)之用。此方可謂和榮之滯，助衛(wèi)之行，亦針引陽氣之意，然卻以藥代針。
房某某，女，48歲，2008年6月23日就診。血糖升高4年，左下肢麻木2個月?；颊?004年體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)BG 7.3mmol/L，PBG 13.7mmol/L。曾口服二甲雙胍0.25g每天三次，因血糖控制不佳，2007年起二甲雙胍增至0.5g每天三次，加格列齊特緩釋片60mg每天一次， 血糖控制仍不佳?，F(xiàn)癥見左髖部麻木、憋脹，麻木感向左下肢及左足趾放射。腰部CT檢查無異常。下肢及面部輕度浮腫，眼瞼腫甚，易流淚。寐不實，尿頻，夜尿1~2次。納可，大便調(diào)。既往高血壓史7~8年。舌暗，苔白厚，舌底稍滯，脈略澀。辨證為腎虛絡(luò)痹，血水不利。治以補腎養(yǎng)血通絡(luò)，活血利水。方藥如下:
黃芪30g，川桂枝30g，白芍30g，雞血藤30g，益母草30g，澤蘭15g，澤瀉15g，炒杜仲60g，羌活30g，獨活30g。
分析：患者腎虛絡(luò)痹，血絡(luò)失養(yǎng)，肢體失榮，以致左髖部麻木、憋脹，并向左下肢及足趾放射。血虛水停，加之腎虛氣化失職，致血水不利，故見下肢及面部輕度浮腫，下肢憋脹感。故以黃芪桂枝五物湯養(yǎng)血活血通絡(luò)，加雞血藤增強養(yǎng)血活血，益母草、澤蘭、澤瀉，活血利水，亦有助于降壓，炒杜仲、羌活、獨活強腰壯腎。
患者服藥1個月，自述下肢麻木憋脹明顯好轉(zhuǎn)，自覺下肢較前輕松有力。仍有輕微顏面浮腫，眠差。既已見效，故守方繼服，并于上方中去羌活、益母草，炒杜仲減為30g，加首烏藤30g，炒棗仁30g，云苓60g，生姜3片，以增強養(yǎng)血安神利水之功。
5.補陽還五湯補氣活血通絡(luò)，適于糖尿病合并中風(fēng)偏癱，肢體麻木不仁，甚則偏廢不用者
補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，《內(nèi)經(jīng)》曰：“形不足者，補之以氣?！狈街兄赜命S芪為君，《本草求真》稱其“為補氣諸藥之最，是以有芪之稱。......色黃入脾，色白入肺，而能升氣于表?！惫恃a一身之氣，扶固衛(wèi)之陽。原方中該藥用量為四兩，而其他六味藥的總量不足黃芪量的五分之一，可見本方意在補氣，以治其本，亦即方名首冠“補陽”二字之用意所在。輕用歸尾、赤芍、桃仁、紅花、地龍、川芎，取其養(yǎng)血活血，通脈行滯之用。方中又以地龍通絡(luò)，使氣帥血行。一方七味，一味氣藥，六味血藥，劑量輕重懸殊，用意精微絕妙，補氣先，活血次，使元氣所虧之五成得以濡養(yǎng)調(diào)達，從而達到氣旺血行的目的，故曰：“還五”。因其可補一身之氣， 又可養(yǎng)血活血，故用以治療氣虛血瘀而致的多種病證。糖尿病因氣虛血瘀，絡(luò)脈瘀阻所致肢體手足麻木不仁，甚則不用者，可以補陽還五湯補氣活血通絡(luò)。臨證時，黃芪用量須大，至少60g，所謂“四兩黃芪為主藥”，方能收起廢之功。(1)侯某某，男，51歲。患者自2007年8月2日至門診求診，自訴消瘦明顯，時覺乏力。四診合參，證屬脾寒胃熱，虛實錯雜，故以干姜黃連黃芩人參湯為主方，配合西藥二甲雙胍、阿卡波糖等。血糖控制較為穩(wěn)定，后陸續(xù)停服二甲雙胍、阿卡波糖。2008年3月因突發(fā)腦梗死致右側(cè)肢體偏癱。就診時由家人攙扶而來。右側(cè)手臂無力，活動不靈，右手不能抓舉，右下肢發(fā)沉，行走緩慢，劃弧步態(tài)。言語遲緩不利，右側(cè)肢體發(fā)涼?？诟?，眠差，舌暗，苔白略厚，舌下瘀滯，血管增粗發(fā)黑。脈虛澀。昨日FBG 8mmol/L，PBG 10.9mmol/L。辨證為氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻，治以補氣活血通絡(luò)。故以補陽還五湯為主方。方藥如下:
黃芪120g，赤芍30g，川芎30g，歸尾30g，地龍30g，桑枝30g，桑葉30g，肉桂30g。分析：患者因氣血虧虛，脈絡(luò)瘀阻，致肢體偏廢。急用補陽還五湯補氣活血通絡(luò)，黃芪用量120g，冀其量宏力專而速收起廢之功，亦即“四兩黃芪為主藥”。桑枝走肢體，通行經(jīng)絡(luò)，桑葉合桑枝事半功倍，同時桑葉有降糖之功，肉桂溫補命火，老年氣虛血瘀之中風(fēng)偏癱多與陽氣虧損相關(guān)，所謂“年過四十而陰氣自半”，故加肉桂以期陽氣生長，兼能安神，降糖。
患者服藥1個月，自訴右側(cè)肢體偏癱癥狀改善60%以上，抓舉、行走等較前明顯有力，言語較前靈活。血糖下降，前日FBG 6.9mmol/L，PBG 8.3mmol/L。
(2)劉某某，男，61歲。自2008年4月起至就診。自訴煩躁易怒，脅肋脹滿，頭暈脹，結(jié)合高血壓病史及四診信息，辨證為肝胃郁熱，故投以大柴胡湯合天麻鉤藤飲,血糖控制可。2008年8月 就診時自述近日自覺口角發(fā)涼，時有涎液流出，活動后乏力甚，眩暈，下肢無力，行走上樓時明顯。
患者年事較高，氣血易虧，長期高血壓，肝陽素亢，近日口角發(fā)涼，流涎，活動后眩暈、乏力，恐是中風(fēng)先兆，故可以補陽還五湯補氣活血通絡(luò)，俾正氣充足則邪無所入。方藥：
黃芪45g，赤芍30g，川芎15g，當(dāng)歸15g，地龍30g。
因是未病先防，無需黃芪起廢之功，故黃芪用量較小，只求補氣扶正之力。
患者服藥1個月，舌麻、眩暈等癥狀消失，下肢乏力緩解，于上方中加首烏藤30g，黃芪增至60g，守方繼服。
此病例提示，補陽還五湯不僅可用于糖尿病合并腦卒中偏癱，對于腦卒中先兆，有氣虛血瘀之象，亦可提早應(yīng)用，未病先防。
以上是對部分黃芪類方在臨床糖尿病治療中的應(yīng)用總結(jié)，然黃芪類方之應(yīng)用不僅限于糖尿病，《本草蒙筌》及《湯液本草》都稱黃芪為“上中下、內(nèi)外、三焦之藥也”，故其應(yīng)用之廣泛可見于臨床各科，于此不再贅述。上述臨證心得 ，望對臨床有所裨益。摘自：仝小林.糖絡(luò)雜病論[M].北京:科學(xué)出版社,2010
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