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來源：超聲學(xué)習(xí)沙龍整理 轉(zhuǎn)載請注明來源 編輯：女超人 病例簡介： 患者男性 56 歲，因右側(cè)陰囊反復(fù)腫痛伴陰囊底部破潰流膿 4 月余，未正規(guī)治療，現(xiàn)來我院就診，遂進(jìn)行了超聲檢查。 超聲可見： 右側(cè)睪丸增大，回聲不均，其內(nèi)探及多發(fā)粟粒狀低回聲結(jié)節(jié)，呈「 蟲蝕樣 」改變。右側(cè)附睪增大，形態(tài)失常，回聲雜亂，以附睪頭為著，其內(nèi)探及多個(gè)低回聲團(tuán)呈融合狀，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均質(zhì)， CDFI 顯示睪丸及附睪血流稍增多。 右側(cè)陰囊壁增厚，連續(xù)性中斷，其內(nèi)可見條形低回聲區(qū)，向淺面與表皮相通，向深面與附睪及睪丸相通，其周邊可見點(diǎn)狀血流信號(hào)。左側(cè)睪丸及附睪未見明顯異常。 超聲診斷： 右側(cè)睪丸-附睪結(jié)核，右側(cè)陰囊皮下竇道形成。患者進(jìn)行了胸部 CT 檢查，肺部未見結(jié)核病灶。之后進(jìn)行了右側(cè)睪丸 附睪切除術(shù)及抗結(jié)核治療。
圖 1 左右側(cè)睪丸對比圖，可見右側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)低回聲粟粒樣小結(jié)節(jié)，陰囊壁增厚，連續(xù)性中斷，其內(nèi)條狀低回聲與表皮及睪丸相通，形成竇道（箭頭所示）。
圖 2 右側(cè)附睪頭低回聲包塊，邊界不清，與睪丸分界不清。
圖 3 右側(cè)附睪體尾部低回聲包塊，邊界不清，回聲雜亂
圖 4 右側(cè)睪丸形態(tài)增大，其內(nèi)多個(gè)粟粒樣低回聲小結(jié)節(jié)，睪丸血流信號(hào)稍增多，可見陰囊壁增厚，低回聲膿腫形成（ M 所示陰囊壁內(nèi)膿腫） 睪丸-附睪結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型，附睪受累占7%，是最常見的部位。以附睪尾部痛性腫塊為常見表現(xiàn)，腫塊邊界不清晰，并有反復(fù)發(fā)作史，通常是單側(cè)受累，盡管雙側(cè)受累也有25%，但不太常見。 臨床表現(xiàn)及體征： 急性期：缺乏典型表現(xiàn)，表現(xiàn)為睪丸附睪腫脹，疼痛明顯，睪丸附件觸診不清，部分嚴(yán)重者，可表現(xiàn)為全身結(jié)核中毒癥狀，對廣譜抗生素缺乏反應(yīng)。 慢性期：睪丸附睪腫脹，質(zhì)地變硬，有的可觸及腫塊，部分可因結(jié)核膿腫突破皮膚形成瘺道。睪丸附睪結(jié)核病程通?？煞磸?fù)發(fā)作。 超聲是診斷睪丸-附睪結(jié)核的首選檢查方法，其表現(xiàn)多樣，可用不同病理階段來解釋，包括干酪樣壞死、肉芽腫以及纖維化和鈣化。但其影像學(xué)特征非特異性，很難與其他炎癥、腫瘤或梗死區(qū)分開來。該病可能發(fā)展到累及整個(gè)附睪和睪丸，也可能愈合后出現(xiàn)纖維鈣化改變，約10%的病例可見鈣化。 結(jié)核性附睪炎的常見表現(xiàn)是尾部局灶結(jié)節(jié)性病變，由融合性肉芽腫組成。其他類型包括雙極型（累及尾部和頭部，不累及體部）和彌漫性腫大。輸精管同時(shí)受累的情況很常見，而最初受累的附睪輸精管袢被認(rèn)為是結(jié)核病的特異性表現(xiàn)。大多數(shù)病變?yōu)榈突芈?，但偶爾可見高回聲或混合回聲。大多?shù)病例由于混雜了不同病理階段的改變而呈異質(zhì)性。彩色多普勒血流輕度增高。 有時(shí)可在彌漫性增大的附睪內(nèi)可見大量微小的低回聲結(jié)節(jié)（“粟粒狀”）。 感染連續(xù)蔓延至鞘膜和陰囊皮膚，可導(dǎo)致鞘膜積液、膿腫、陰囊壁增厚和竇道形成。
（A）結(jié)節(jié)局限于尾部（最早模式），（B）雙極形式（尾部和頭部有結(jié)節(jié)，不累及體部），（C）結(jié)節(jié)伴有中央膿腫形成，（D）彌漫性腫大，（E）彌漫性結(jié)節(jié)性腫大，F(xiàn)粟粒狀模式（整個(gè)附睪中散布著多個(gè)微小結(jié)節(jié)）。
睪丸結(jié)核的灰階聲像圖表現(xiàn)：（a）右側(cè)睪丸彌漫性增大伴不均勻低回聲，（b）頭部彌漫性增大（紅色箭頭）和主體附睪（黃色箭頭）伴鄰近睪丸實(shí)質(zhì)浸潤（白色箭頭）顯示均勻低回聲，（c）結(jié)節(jié)狀增大的不均勻低回聲睪丸，邊界不清的結(jié)節(jié)（小白色箭頭）幾乎無法與腫瘤區(qū)分，（d）睪丸實(shí)質(zhì)中邊界不清的微小低回聲結(jié)節(jié)（黑色箭頭）。
睪丸結(jié)核治愈：灰階超聲圖像顯示沿鞘膜光滑的周邊鈣化(黃色箭頭)?；颊呒韧蟹谓Y(jié)核病史，曾接受抗結(jié)核藥物治療。 鑒別診斷： 主要鑒別診斷為化膿性（細(xì)菌性）附睪炎，其特點(diǎn)是急性發(fā)作和疼痛、局部壓痛和體溫升高。聲像圖上，細(xì)菌性附睪炎往往呈均勻的低回聲，而結(jié)核性附睪炎則往往呈異質(zhì)性，化膿性附睪炎的彩色血流明顯增多。 總之，當(dāng)臨床表現(xiàn)為無痛性陰囊腫塊和無菌性膿尿，影像學(xué)表現(xiàn)為附睪尾部不均勻局灶性增厚（> 6 毫米）或彌漫性腫脹，以及雙側(cè)附睪受累、相鄰睪丸受累、有隔膜的膿腫和陰囊壁竇，這些都提示結(jié)核。睪丸中出現(xiàn)粟粒性結(jié)節(jié)時(shí)也應(yīng)將結(jié)核納入考慮。與惡性腫瘤中可見的睪丸內(nèi)粗鈣化相比，睪丸鞘膜周圍的光滑鈣化也是睪丸結(jié)核的一個(gè)特征。然而，一般來說，只有在常規(guī)抗生素治療失敗時(shí)才會(huì)懷疑是單獨(dú)的生殖器結(jié)核。 所以，將影像表現(xiàn)與睪丸外輔助檢查結(jié)果聯(lián)系起來非常重要，睪丸外的發(fā)現(xiàn)可以引導(dǎo)我們做出正確的診斷。 總之，在接診合并睪丸病變的患者時(shí)應(yīng)警惕結(jié)核的可能，早期診斷及治療可避免切除睪丸，大部分患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療聯(lián)合適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療后均能取得較好的療效。 |
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