重型肝炎是以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特點(diǎn)為表現(xiàn)的一種嚴(yán)重肝臟疾病,可引起肝衰竭甚至危及生命,其特點(diǎn)是病情重、合并癥多、死亡率高，肝昏迷是其常出現(xiàn)的嚴(yán)重合并癥。重型肝炎與于中醫(yī)的急黃、疫黃類似。證見高熱煩渴,溲赤,全身發(fā)黃,甚則神昏譫語,吐衄,便血,發(fā)斑等。

陳潮祖教授提出的三焦膜腠學(xué)說能釋理此病的病機(jī)與治法，沿其思路在臨床遣方用藥療效頗佳。下面筆者以一則親歷的病案，與醫(yī)林同道探討。

其某，男，32歲，于2014年1月13因“腹痛伴鞏膜黃染4天”入住甘孜藏族自治州人民醫(yī)院消化科，因病情危重轉(zhuǎn)入ICU。入院前4天，患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性絞痛不適，伴惡心呃逆，并出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，無嘔吐，無黑便，無嘔血，無心慌、氣緊，無放射痛，無低熱、盜汗等不適。

查體：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。急性痛苦面容，全身皮膚及鞏膜黃染，發(fā)育正常，體型正力，胡言亂語，煩躁不安，呻吟嗜睡。腹微膨隆，無胃型，無腸型，無腹壁靜脈曲張，腹肌緊張，有明顯壓痛，反跳痛存在，Murphy征陽性。

B超示：腹腔積液，膽囊結(jié)石，肝臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。

血液示：PT-T519*sec異常,PT-%139*異常,PT-INR444*異常,TT-T23.8sec↑,APTT-76.4sec↑,Fbg0.82g/L↓,GLU3.47mmol/L↓,Na134.0mmol/L↓,CL95mmol/L↓,WBC17.1×10^9/L↑,Neu#9.6×10^9/L↑,Lym#6.3×10^9/L,RBC 3.71×10^12/L↓。

生化示：ALT483U/L↑,AST213U/L↑,ALP133U/L,GGT102U/L↑,LDH344 U/L↑,TBIL278.4umol/L↑,DBIL129.4umol/L↑,UBIL149umol/L,TBA197.1umol/L↑,TP62.3g/LALB32.1g/L↓,A/G1.06↓,GLU12.76 mmol/L↑,Na129.6mmol/L↓,CL95.1mmol/L↓,Anti-HBs弱陽性（±）Anti-HBc陽性（+）HAV-IgM陰性（-）。

西醫(yī)診斷：1、病毒性肝炎/爆發(fā)型；2、肝性腦病；3、結(jié)石性膽囊炎；4、急性胰腺炎；5、低氯、低鈉血癥；6、溶血性貧血。患者病情危重，病情進(jìn)展迅速，隨時(shí)可能發(fā)生多器官功能衰竭、呼吸功能衰竭等情況。給予抗感染，抑酸，營養(yǎng)支持、保肝護(hù)胃、清潔灌腸等治療，并請(qǐng)中醫(yī)康復(fù)科急會(huì)診，協(xié)助治療。

中醫(yī)康復(fù)科初次會(huì)診情況（2014年1月14日）：患者于ICU病房內(nèi)呈淺昏迷狀，呼吸聲急促，體壯實(shí)，皮膚及鞏膜黃染，黃色鮮明，面色黃中帶紅，腹膨隆微硬，尿袋中尿液呈濃茶色，脈微細(xì)，舌象不詳。

中醫(yī)診斷：1.黃疸；2.神昏。

病機(jī)：疫毒熾盛，彌漫三焦，干及血絡(luò)，逆?zhèn)餍陌?/span>

治法：解毒泄熱，活血化瘀，醒腦開竅。

處方：甘露消毒丹加味。

白豆蔻15g，藿香15g，茵陳30g，滑石20g，木通10g，黃芩15g，連翹15g，浙貝15g，射干15g，虎杖25g，大黃10g，郁金15g，水牛角粉30g（先煎） ，天然麝香0.5g（沖兌），1付，水煎服。

2014年1月15日查房示：患者經(jīng)西醫(yī)搶救、中藥湯劑內(nèi)服并灌腸后，今日04:00患者出現(xiàn)呻吟，訴口干、腹部疼痛，便意感。生命體征平穩(wěn)，P104次/分，R20次/分，BP130/90mmHg；嗜睡但呼之能應(yīng)，回答切題。

經(jīng)中西醫(yī)聯(lián)合治療，患者從昏迷狀態(tài)蘇醒，脫離了生命危險(xiǎn)。對(duì)于此類重癥患者，單純西醫(yī)或中醫(yī)治療效果均不理想，而聯(lián)合施治讓患者轉(zhuǎn)危為安，值得探討。

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危；是以升降出入，無器不有。”面對(duì)昏迷這種病情危篤的病人，應(yīng)急助其開竅醒神，恢復(fù)氣機(jī)升降以求一線生機(jī)。此例陽黃（肝昏迷），發(fā)病急，來勢(shì)猛，濕熱疫毒之邪迅速傳入心包而致神昏。陳潮祖教授指出：全身筋膜均由腦外筋膜延展而來，是傳遞信息到達(dá)五系，主司馳張運(yùn)動(dòng)的樞紐，所以《靈樞》均謂心包為心主，將腦之膜絡(luò)歸屬心系，代君行令。

該患者全身皮膚黃染并伴神志異常，若不從三焦分析，難以入手。感受時(shí)疫，濕熱互結(jié)，彌散三焦，則諸證蜂起。疫灼肺金，津氣疏布失常，則呻吟痰鳴；濕閉清陽，阻滯氣機(jī)，則胸悶脘痞，腹脹膨?。粷駸嵫?，上蒙清竅，則神志昏迷；濕阻三焦，水道不利，則小便短少；熱郁肝膽，膽汁外溢肌膚，則身目發(fā)黃；邪熱傷津耗氣，則呈小便色濃，神疲乏力。

甘露消毒丹為清代著名溫病學(xué)家葉天士所創(chuàng)，該方配伍精妙，能清解三焦疫毒、痰濕及瘀熱，用于重型肝炎常獲良效。方用黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；連翹疏散郁熱，辛涼透表；滑石利水滲濕，導(dǎo)熱下行；茵陳清利濕熱，利膽退黃；大黃清熱瀉火，利膽通腑，活血化瘀；虎杖利濕退黃，清熱解毒；木通利尿通淋；白豆蔻化濕行氣，醒脾利氣；藿香化濕止嘔，芳香化濁；射干清熱解毒，消痰利咽；浙貝泄肺利咽，化痰散結(jié)；郁金疏肝解郁，利膽退黃；水牛角清熱涼血，解毒定驚，為犀角的替代；麝香開竅醒神，活血通經(jīng)，是善開諸竅之要藥，廣泛用于開竅劑中。

全方著力消除了瘀熱在里這一主要病機(jī)，辛開肺氣于上，芳香化濕于中，淡滲利濕于下，清熱解毒與分消濕熱并舉，活血化瘀與開竅醒神同施，恢復(fù)了津氣升降，疏通了三焦郁滯，消除了心包疫毒，挽救了患者生命。

討論：重癥肝炎并肝昏迷患者，余在臨床上曾治療了多例，在甘露消毒丹的基礎(chǔ)上加上天然麝香，患者能在24小時(shí)以內(nèi)蘇醒。其發(fā)病機(jī)制主要為濕熱疫毒之邪充斥三焦，干及血絡(luò)，迅速傳入心包所致。陳老認(rèn)為：全身筋膜均由腦外筋膜延展而來，《內(nèi)經(jīng)》將腦之膜絡(luò)歸屬心系，稱腦為心包，其治療與三焦膜腠、肝系筋膜、心系心包皆有密不可分的關(guān)系。先生提出：血管與三焦是營衛(wèi)環(huán)流之路，氣血津液精環(huán)流全身，只有血管、三焦兩條通路。三焦是氣血津液精升降出入之樞，新陳代謝、吐故納新之所。血中所需能源，所留廢物均需從此出入。脈外津氣通調(diào)，新陳代謝無礙，能使血中所有成分病變可以逐漸復(fù)常。

甘露消毒丹長于治療疫毒濕熱阻于少陽三焦氣分，加入虎杖、郁金、水牛角乃是針對(duì)邪氣干及血絡(luò)而設(shè)；麝香辛香走竄，主辟惡氣，殺鬼精物，溫瘧，蠱毒，癇痓，去三蟲，久服除邪，不夢(mèng)寤饜寐。惡氣當(dāng)為傳染病的病因，殺鬼精物、不夢(mèng)寤饜寐當(dāng)治神志系統(tǒng)的疾病，一味麝香兼具消除疫毒，醒腦開竅，緩解筋膜的作用。此案麝香運(yùn)用在西藏，乃是當(dāng)?shù)氐奶烊击晗悖刈瀚C人說：“獐子以毒蛇為食”，此物尤解百毒！(李培)