脂肪肝是因過度飲酒或飲食結(jié)構(gòu)改變、肥胖等導(dǎo)致的中毒性或代謝相關(guān)性的肝臟疾病，根據(jù)病因可分為酒精性脂肪性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）。由于NAFLD與代謝綜合征（MetS）和T2DM互為因果，國際脂肪肝專家組建議NAFLD更名為MAFLD或MASLD，皆可譯為代謝相關(guān)脂肪性肝病。現(xiàn)已成為我國第一大慢性肝病，ALD和NAFLD初期通常都表現(xiàn)為脂肪肝，且患者常無明顯不適癥狀，遷延日久，可進展為肝炎、肝纖維化和肝硬化，雖然國際已有新藥上市，但目前國內(nèi)尚無針對性藥物問世，祛除病因（如戒酒、改變飲食和生活習慣）仍是目前最主要的干預(yù)措施。中醫(yī)藥通過辨證分型治療有明顯的優(yōu)勢。

1中醫(yī)脂肪肝認識

脂肪肝在中醫(yī)古籍中沒有相對應(yīng)的病名，根據(jù)其病因及臨床表現(xiàn)，可歸屬于“脅痛”“肥氣”“肝癖”“肝脹”“傷酒”“酒癖”“酒疸”“酒鼓”“酒癉”等范疇。酒為大辛大熱之品，酒毒傷人，蘊生濕熱毒邪，致濕熱內(nèi)蘊、肝胃郁熱，膽郁痰阻等，日久氣滯血瘀、水氣凝結(jié)，導(dǎo)致腹部膨隆脹大，最終從傷酒、酒癖形成酒鼓之病。此外，飲食不節(jié)、勞逸過度、情志失調(diào)、久病年勞等，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運，痰濕膏脂積于腹部與脅下，形成肝癖，日久與血相結(jié)，痰瘀阻滯肝絡(luò)，從而引起脅肋脹滿疼痛，脅下痞塊等表現(xiàn)。正如《古今醫(yī)鑒》中關(guān)于脅痛的記載：“或痰積流注于血，與血相搏留為病”，脂肪肝發(fā)展至晚期階段，均以肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣血水凝結(jié)成積為主要病機。

2脂肪肝中醫(yī)證候分型的意義

證即“證候”，是以一定階段病機為基礎(chǔ)，由一組可被觀察到的外在表現(xiàn)所構(gòu)成，證素是構(gòu)成證候的基本要素，也是辨證的基本要素，它是測量和觀察到的癥狀、體征等信息的集合。朱文峰教授曾在《中醫(yī)診斷學》正式提出“證素辨證”規(guī)律，其中包括病位證素和病性證素兩類，它們是構(gòu)成證型名稱的基礎(chǔ)。

辨證論治是中醫(yī)理論基本特點之一，也是認識疾病和解決疾病的過程，其中辨證是論治的前提，任何復(fù)雜的病證，都需要綜合判斷相關(guān)證素，明確其證型，抓住其病變本質(zhì)。中醫(yī)證型具有較高的個性化和精準度，因此研究不同證型的臨床表現(xiàn)形式和特征，有助于臨床醫(yī)師更準確地識別患者的主要問題所在，指導(dǎo)診療過程。每種中醫(yī)證型都有其特定的治療原則和方法，不同證型的病理生理機制及其對應(yīng)的治療策略，可以為臨床治療提供科學依據(jù)。

脂肪肝在辨證時需要考慮飲酒、過食肥厚、體質(zhì)因素等病因，還要與病程進展中不斷變化的臟腑病位、氣血實虛，痰火濕濁等因素相結(jié)合，因而臨床上脂肪肝的證型復(fù)雜且多樣。脂肪肝早期多見實證出現(xiàn)濕熱蘊積、痰濕內(nèi)阻、肝郁脾困等證；中期多見虛實夾雜證出現(xiàn)肝郁脾虛、氣虛血瘀等證；后期多見虛證出現(xiàn)脾腎陽虛、氣血弱虛、肝腎陰虛等證。確定證型對脂肪肝的診斷、治療和預(yù)后有重要作用。如實證多為脂肪肝的脂肪變、炎癥階段，氣虛血瘀證多為纖維化階段，而脾腎陽虛證或氣血虛弱證多見肝硬化失代償腹水或出血。針對不同的證型，采用清、化、活、補等不同治療方案，能夠更好地提高治療效果。

3脂肪肝主要中醫(yī)證型概述

有關(guān)脂肪肝分型歷代皆作了一些論述，《證治準繩》曰：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”。薛生白：“蓋太飽則脾困，過逸則脾滯，脾氣因滯而少健運，則飲停濕聚矣”?！端貑枴毭握摗罚骸巴恋媚径_之”。《古今醫(yī)統(tǒng)》：“脅痛者……若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)……或痰積流注于血，與血相搏，皆能成痛”?！杜R證指南醫(yī)案》有“而但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過度”?！吨T病源候論·積聚》：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。從歷代醫(yī)家的論述，將脂肪肝分為濕熱證、痰濕證、痰瘀證、脾虛濕阻證等證型。金元醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法》中提出了氣郁、血郁、痰郁、熱郁、濕郁、食郁之六郁。正式將代謝相關(guān)的疾病分為六型。

現(xiàn)代醫(yī)家對于NAFLD的證候要素較為公認的有痰、濕、郁、熱、瘀，證候要素靶位主要在肝、脾、腎，較為常見的證型有肝氣郁結(jié)證、痰濕內(nèi)停證、濕熱蘊結(jié)證、熱毒內(nèi)盛證、痰瘀互結(jié)證、脾腎虧虛證、肝腎陰虛證等。梁衛(wèi)總結(jié)了酒精性肝病的證素特征，認為其病位證素主要在肝，與膽、脾、胃、腎密切相關(guān)，病性證素常見的有濕毒、火熱、痰、血瘀、水停、氣虛、血虛、陰虛、陽虛等，以濕毒、火熱為主要病性證素。常見證型包括：肝氣郁結(jié)證、濕熱蘊結(jié)證、肝腎不足證、肝郁脾虛證、痰瘀蘊結(jié)證。

2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識意見》初步將NAFLD定為濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結(jié)證、痰瘀互結(jié)證共4個證型。2017年的共識意見在以上4個證型基礎(chǔ)上增加了脾腎兩虛證，強調(diào)本病病機以肝體用失調(diào)、脾腎虧虛為主要特點。2019年更新的基層醫(yī)生版指南仍沿用2009年的4個證型，2021年國家中醫(yī)藥管理局華南區(qū)中醫(yī)肝病診療中心聯(lián)盟制定的《肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）診療方案》中將NAFLD分為肝郁脾虛、痰濕阻滯證，肝膽濕熱、痰阻血瘀證，肝陰不足、濕郁血瘀證，認為肝癖的根本病機為肝郁脾虛，提出肝陰不足的病機，并強調(diào)病程日久可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)肝絡(luò)，形成肝纖維化甚至肝硬化；2022年趙文霞教授團隊牽頭制定的《非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南》中強調(diào)NASH在NAFLD發(fā)病中的關(guān)鍵作用，并將NASH分為濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊結(jié)證、痰瘀互結(jié)證3個證型，提倡分因、分期、分類、分型論治脂肪肝，認為早期階段以脾虛痰阻證為主，中期階段主要為濕熱蘊結(jié)證，晚期階段則發(fā)展為瘀血停滯證，需要動態(tài)辨治脂肪肝。

除了指南和專家診療共識，臨床醫(yī)家根據(jù)自己的診療經(jīng)驗結(jié)合地域、氣候、人群特征，對于脂肪肝的辨證有不同的觀點。尹常健教授認為NAFLD初期以氣滯、痰濕多見，分為氣滯郁阻型、痰濕互結(jié)型；中期邪氣漸盛，邪正相爭，常見濕熱蘊結(jié)型、痰濁壅盛型；后期患者正氣減損，氣滯、痰濕、濕熱、血瘀等多種病理因素互結(jié)，可發(fā)展至肝纖維化甚至肝硬化階段，常見肝腎不足型、痰瘀互結(jié)型。嶺南名醫(yī)馮崇廉教授認為NAFLD的病機為肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)，他結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論，認為初期單純性脂肪肝階段，以氣滯痰瘀證、肝郁脾虛證為主；中期脂肪性肝炎階段，常以脾胃濕熱證、肝膽濕熱證為主；疾病后期到纖維化、肝硬化甚至肝癌階段，強調(diào)病機為正氣虧虛，痰瘀互結(jié)，常見水濕內(nèi)阻證、肝腎陰虛證。陜西省名中醫(yī)楊震教授從“濕熱相火”立論，認為酒精性肝病病位在肝，與膽、脾、胃、腎密切相關(guān)，根據(jù)患者脅痛、身目黃染、口苦口黏、大便黏滯不爽等癥狀，舌紅，苔黃厚膩，結(jié)合現(xiàn)代生化及影像學指標提示脂肪肝或NASH者，可辨證為濕熱相火證。田德祿教授分三期三臟辨治ALD，初期酒毒傷肝，累及脾胃，多見肝郁痰阻證、肝經(jīng)郁熱證，中期肝脾俱傷，痰瘀交阻，多見氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證，晚期肝脾及腎，虛實夾雜，可見肝脾血瘀證、脾虛水停證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。

另外，還有部分對于脂肪肝證型的研究通過文獻研究和臨床調(diào)查展開，李曉靜等對110篇NAFLD相關(guān)文獻進行證型統(tǒng)計，并篩選出8篇進行Meta分析，結(jié)果顯示痰濕內(nèi)阻證、肝郁脾虛證、濕熱內(nèi)蘊證是NAFLD主要的證型。宋文選對名老中醫(yī)醫(yī)案進行深入挖掘，得出5個脂肪肝的常見證型，分別是：肝郁脾虛證（30.63%）、痰濕內(nèi)蘊證（20.72%）、痰瘀互結(jié)證（17.12%）、肝郁氣滯證（17.12%）、濕熱內(nèi)蘊證（13.51%）。張慧珍對110例ALD患者進行證素證型研究，結(jié)果顯示ALD病位證素首要在肝，其次為脾、膽、胃、腎等；病性證素以濕、氣滯、氣虛最多見，其次為熱、血瘀、痰、陽虛、水停、陰虛等，中醫(yī)證型以肝膽濕熱證、肝郁脾濕證、脾虛濕困證最為常見，陰虛水停證最為少見。由于脂肪肝的病情復(fù)雜，臨床較少見單一中醫(yī)證型，而多見兩個證型或兩個以上證型同時出現(xiàn)，稱為復(fù)合證型。

4針對中醫(yī)證型的臨床治療

脂肪肝病位主要涉及肝、脾胃、腎、膽等，病理因素主要涉及氣郁、痰濕、濕熱、酒毒、瘀血等，疾病本質(zhì)為本虛標實，初期為濕、熱、痰濁阻內(nèi)體內(nèi)，中期肝郁脾虛，氣虛血瘀，而后期久病及腎，致脾腎陽虛或肝腎陰虛，肝脾腎俱損，從而產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，因此治療關(guān)鍵應(yīng)扶正固本，根據(jù)辨證治以疏肝理氣、益氣健脾、溫運脾腎、滋補肝腎，并佐以祛濕化痰、清熱利濕、解毒消導(dǎo)、活血化瘀、疏利三焦水液等。分因論治脂肪肝，肥胖型脂肪肝臨床最為多見，結(jié)合王琦教授體質(zhì)學說，有氣虛肥胖、痰濕肥胖、血瘀肥胖之分，尤其肥胖患者常兼痰濕阻滯氣機、氣滯則血瘀，血行不暢，日久痰瘀互結(jié)，患者可見形體肥胖或大腹便便，面色紫紅或暗紅，胸脅脹悶，舌暗紅有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲怒張，脈沉細澀等，這類患者易合并心腦血管疾病，當活血化瘀、行氣散結(jié)。此外兒童脂肪肝也越來越多見，小兒純陽之體，脾臟嬌嫩，常運化不及，加之生長發(fā)育需要消耗大量能量，父母喂養(yǎng)過度，最終痰食脂濁堆積，治當首重健脾運脾，消食導(dǎo)滯，兼清胃熱。對于產(chǎn)后或更年期女性，更重腎虛，腎陽不足，火不暖土，脾腎運化失常，痰濕、水飲、濁邪內(nèi)盛，治當溫補脾腎、健脾化飲。

5展望

脂肪肝是一種在臨床上越來越常見的肝臟疾病，其發(fā)病與現(xiàn)代人酒精攝入過度、不良生活方式與飲食結(jié)構(gòu)、社會壓力大等多種因素密切相關(guān)，未來應(yīng)該更加注重中西醫(yī)結(jié)合，探索中醫(yī)藥與現(xiàn)代藥理學、營養(yǎng)學、生物醫(yī)學、社會心理學等結(jié)合的綜合治療方法，同時結(jié)合證候?qū)W研究發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢，以提高脂肪肝的治療效果和患者的生活質(zhì)量。面臨的問題和挑戰(zhàn)：

第一，進一步開展臨床大樣本的證候?qū)W研究。目前臨床脂肪肝中醫(yī)證型的研究多基于醫(yī)家個人的臨床觀察結(jié)果，尚沒有大樣本多中心的臨床數(shù)據(jù)分析，因而根據(jù)中醫(yī)證的特征，采用證素包括病位證素與病性證素進行大樣本、多中心的數(shù)據(jù)分析，根據(jù)年齡、性別、合并不同代謝相關(guān)的疾病，甚至脂肪肝不同的疾病階段患者的資料，客觀分析臨床最常見的證型，以及它們之間的異同，為臨床中醫(yī)分型提供循證醫(yī)學證據(jù)。

第二，證候的標準化和客觀化。證候是醫(yī)生通過四診收集患者癥狀、體征并經(jīng)過主觀思考辨證得出該疾病在現(xiàn)階段內(nèi)的病性、病位、病勢特點，目前的證候標準化研究集中在以下內(nèi)容，即四診信息的客觀化采集、癥的量化分級、證候代碼及術(shù)語的標準化、診斷及辨證標準化、療效判定標準化等，如何運用舌診儀、脈診儀等現(xiàn)代設(shè)備和人工智能技術(shù)，結(jié)合編程等軟件操作，建立中醫(yī)相對客觀的中醫(yī)證候診斷模型等，這是中醫(yī)藥走向國際必須要面臨的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

第三，揭示證候之間的內(nèi)在聯(lián)系與深層次內(nèi)涵。根據(jù)名老中醫(yī)和臨床醫(yī)家對脂肪肝的診療經(jīng)驗，多數(shù)倡導(dǎo)病證結(jié)合理念，以現(xiàn)代醫(yī)學為主導(dǎo)，結(jié)合中醫(yī)分期、分型辨證論治，疾病不同階段會表現(xiàn)出不同的證候特點，“以病統(tǒng)證”是證候的常見研究方法，即以病為出發(fā)點，對同一疾病或疾病某個發(fā)展階段所包含的不同證的分布、演變、核心病機進行研究，以揭示證候動態(tài)演變的內(nèi)在聯(lián)系，未來有待從生物醫(yī)學的角度進一步對此進行研究，應(yīng)用現(xiàn)代基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、蛋白組學、代謝組學等多組學技術(shù)，從細胞、器官等方面研究證、方、效的關(guān)系及其生物學內(nèi)涵，開展證候的宏觀和微觀整合。

第四，證型指導(dǎo)的復(fù)方中藥的開發(fā)和應(yīng)用。我國《中藥注冊管理補充規(guī)定》明確規(guī)定了中藥證候類新藥的概念和特點，即在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，用于治療中醫(yī)學的病或癥狀的中藥復(fù)方制劑，這種思維模式指導(dǎo)下的中藥研發(fā)不僅不受西藥唯成分論的影響和限制，還遵循了中醫(yī)藥認識疾病的本源思維模式，即以“人”為本，以患者癥狀和體征作為主要療效指標，以中醫(yī)證候療效作為次要療效指標，還考慮了證候演變和疾病傳變等特殊情況，以病、證、癥作為整體評估和研究的導(dǎo)向，更加符合中醫(yī)治療疾病的整體性、動態(tài)演變性和個體化精準性，結(jié)合臨床證候藥理學和方劑組學，日后有待研發(fā)出治療脂肪肝的新藥。

中醫(yī)證候?qū)W研究雖然面臨諸多挑戰(zhàn)，但也是推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化、標準化、國際化、產(chǎn)業(yè)化的重要基礎(chǔ)，如何將繁雜深奧的理論知識和經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代科學可認知的邏輯形式，是中醫(yī)人需要深刻思考和挖掘的命題。