Lancet詳解30年來全球AMR負(fù)擔(dān)變化，5歲以下人群負(fù)擔(dān)下降明顯，革蘭氏陰性菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性負(fù)擔(dān)顯著增加。

細(xì)菌耐藥性（AMR）是全球公共衛(wèi)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2014年的一份報告預(yù)測，如果無有效干預(yù)，到2050年AMR可能導(dǎo)致每年1000萬人死亡。這一預(yù)測雖受爭議，但確實(shí)提升了全球?qū)MR的警覺。自那以后，AMR被納入全球行動計劃，并在2016年聯(lián)合國大會上成為重要議題。

9月28日，頂刊Lancet發(fā)表了題為“1990-2021年全球細(xì)菌耐藥性負(fù)擔(dān)分析報告：系統(tǒng)分析及2025預(yù)測”的研究報告。該報告詳解30年來全球AMR負(fù)擔(dān)變化，通過分析AMR死亡率的變化趨勢，幫助全世界的研究者觀察AMR模式如何變化，以及對哪些人群的影響可能在惡化。

圖1：研究封面截圖

AMR負(fù)擔(dān)評估：死亡率總體呈波動下降，疾病負(fù)擔(dān)有所緩和

在1990年至2021年期間，全球AMR疾病負(fù)擔(dān)發(fā)生了顯著變化。1990年有106萬死亡歸因于AMR，478萬死亡與AMR相關(guān)。到了2019年，這些數(shù)字分別增加到120萬和494萬，2021年又有回落（AMR的死亡人數(shù)為114萬，與AMR相關(guān)的死亡人數(shù)為471萬）?？傮w而言，全球所有年齡段歸因于AMR的死亡率從1990年的19.8/10萬人下降到2021年的14.5/10萬人。

表1：與AMR相關(guān)和歸因的死亡人數(shù)（按計數(shù)和所有年齡段比率）

表注：全球范圍內(nèi)，按全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）超級區(qū)域劃分，1990年、2019年、2021年和2050年的數(shù)據(jù)

在這一過程中，全球歸因于AMR的傷殘調(diào)整生命年（DALYs）也有所減少，與AMR相關(guān)的DALYs從1990年的2.81億下降到2021年的1.78億。全球所有年齡段的DALYs歸因于AMR的比率從1990年的1140/10萬人下降到2021年的539/10萬人，與AMR相關(guān)的DALYs比率從1990年的每10萬人5270下降到2021年的每10萬人2250。

表2：與細(xì)菌抗生素耐藥性相關(guān)和歸因的殘疾調(diào)整生命年（按計數(shù)和所有年齡段比率）

表注：全球范圍內(nèi)，按全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）超級區(qū)域劃分，1990年、2019年、2021年和2050年的數(shù)據(jù)

不同年齡AMR負(fù)擔(dān)不同，兒童顯著下降，但老年人群顯著上升

在1990年至2021年間，AMR導(dǎo)致的死亡趨勢在不同年齡組之間存在顯著差異。全球范圍內(nèi)，5歲以下兒童無論是歸因于還是與AMR相關(guān)的死亡人數(shù)都減少了50%以上。具體來說，這一年齡段的AMR歸因死亡率下降了60.4%，相關(guān)死亡率下降了63.3%。相比之下，25歲及以上的所有年齡組在同期內(nèi)AMR死亡率都有所上升，尤其是70歲及以上的成年人，其歸因于和與AMR相關(guān)的死亡率分別增加了89.5%和81.3%。

具體到2021年，5歲以下兒童全球歸因于AMR的死亡人數(shù)為19.3萬，較1990年的48.8萬有所下降。同樣，與AMR相關(guān)的死亡人數(shù)也從1990年的229萬下降到2021年的84萬。而在5歲及以上的人群中，2021年歸因于AMR的死亡人數(shù)為94.8萬，與AMR相關(guān)的死亡人數(shù)為387萬，相比1990年的57萬和249萬有所增加。

圖2：1990年和2021年歸因于AMR或與AMR有關(guān)的死亡人數(shù)（按詳細(xì)年齡組劃分）

另一組值得關(guān)注的數(shù)據(jù)是：在所有年齡組中膿毒癥死亡歸因于AMR的比例都有所增加。5歲以下兒童從1990年到2019年這一比例增加了18.0%，而5歲及以上人群的增加更為顯著，達(dá)到了35.9%。這些數(shù)據(jù)表明，盡管在兒童中的AMR負(fù)擔(dān)有所減輕，但在成人中，尤其是老年人群體，AMR的威脅卻在增加。

30年過去，細(xì)菌也在“與時俱進(jìn)”

從1990年到2021年，全球范圍內(nèi)，有9種病原體歸因于AMR的死亡人數(shù)有所下降，肺炎鏈球菌的下降最為顯著，其相關(guān)死亡人數(shù)從1990年的130萬下降到2021年的78.2萬，歸因死亡人數(shù)也從25.8萬下降到15.5萬。然而，有12種病原體的死亡人數(shù)則有所上升。其中金黃色葡萄球菌的增長最為顯著，其歸因死亡人數(shù)從1990年的10.3萬上升至2021年的19.6萬。

圖3：1990年至2021年全球5歲以上（A）和5歲以下（B）人群因AMR導(dǎo)致的死亡人數(shù)（按病原體劃分）

對于5歲以下兒童，2021年歸因于AMR的死亡人數(shù)最多的病原體是肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和大腸桿菌，同時，這一人群因耐藥性肺炎鏈球菌死亡人數(shù)顯著減少，從1990年的15.8萬歸因死亡和80.1萬相關(guān)死亡，下降到2021年的3.51萬歸因死亡和17.6萬相關(guān)死亡。相比之下，5歲及以上人群中，因耐藥性肺炎鏈球菌導(dǎo)致的死亡人數(shù)卻有所上升，從1990年的10萬歸因死亡和49.6萬相關(guān)死亡，上升到2021年的12萬歸因死亡和60.6萬相關(guān)死亡。

針對全球8個大區(qū)域，明確耐藥病原體-藥物組合

全球范圍內(nèi)，耐藥性負(fù)擔(dān)增長最多的病原體-藥物組合是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），其歸因死亡人數(shù)從1990年的5.72萬上升至2021年的13萬。在革蘭氏陰性菌中，因碳青霉烯類耐藥性導(dǎo)致的年度死亡人數(shù)從1990年到2021年增加了8.92萬，超過同期任何其他抗生素類別。從1990年到2021年，有四種病原體-藥物組合的歸因年死亡人數(shù)增加了超過2.5萬：MRSA、耐多藥結(jié)核病、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌。在五個超級區(qū)域中，MRSA是1990年至2021年歸因負(fù)擔(dān)增加最多和2021年歸因負(fù)擔(dān)最大的病原體-藥物組合。

圖4：2021年全球10種最致命的病原體-藥物組合（按抗菌藥物耐藥性負(fù)擔(dān)劃分）

預(yù)測未來趨勢：到2050年，年齡結(jié)構(gòu)將驅(qū)動AMR負(fù)擔(dān)變化

據(jù)Lancet報告預(yù)測，AMR的疾病負(fù)擔(dān)將在未來波動性上升。到2050年，全球?qū)⒂?91萬人死亡歸因于AMR，與AMR相關(guān)的死亡人數(shù)將達(dá)到822萬。從2025年到2050年，預(yù)計總共有3.91千萬人死于AMR，而與AMR相關(guān)的死亡人數(shù)將達(dá)到1.69億，同時，預(yù)計AMR導(dǎo)致的DALYs將從2022年的4260萬增加到2050年的4650萬，但所有年齡段的AMR歸因DALYs比率預(yù)計將略有下降。

AMR負(fù)擔(dān)在地區(qū)之間也將出現(xiàn)新的差異——未來AMR的負(fù)擔(dān)在南亞、東南亞、東亞和大洋洲以及撒哈拉以南非洲將最為沉重，預(yù)計從2025年到2050年的累積AMR歸因死亡負(fù)擔(dān)分別為1180萬、896萬和663萬。到2050年，南亞的AMR歸因DALYs比率預(yù)計將最高。

尤其值得關(guān)注的是，目前5歲以下兒童AMR死亡人數(shù)顯著下降，而對于70歲及以上的老年人，Lancet預(yù)計從2022年到2050年每個超級區(qū)域的AMR死亡人數(shù)將增加，全球范圍內(nèi)這一年齡段的增加幅度為146%，這一預(yù)測趨勢表明未來AMR負(fù)擔(dān)將主要由人口規(guī)模和年齡結(jié)構(gòu)的變化所驅(qū)動。

從CHINET報告看中國負(fù)擔(dān)，AMR挑戰(zhàn)仍嚴(yán)峻

如果說這份來自Lancet的報告為我們展示了AMR的世界趨勢，那么中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）的監(jiān)測結(jié)果將更能夠反映我國AMR現(xiàn)狀。據(jù)CHINET官方發(fā)布的2023年監(jiān)測結(jié)果報告，我國AMR形勢仍較嚴(yán)峻。

圖5：鮑曼不動桿菌耐藥檢測報告

CHINET 2023報告顯示，我國排名前5的臨床病原體為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌對頭孢曲松和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為52.6%和62.9%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為3.1%和3%；肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率正在逐年走高；鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均高達(dá)75.1%；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為21.9%和17.4%；在金黃色葡萄球菌中，MRSA菌株的檢出率為37.5%……

這一系列數(shù)據(jù)提示，我國碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的檢出率仍保持高位。此外，高M(jìn)RSA檢出率也與世界趨勢不謀而合，這表明，Lancet所公布的預(yù)測數(shù)據(jù)對我國AMR現(xiàn)狀和未來趨勢也具有一定的參考價值。

專家點(diǎn)評：

中國在全球AMR負(fù)擔(dān)中的地位尤其值得關(guān)注，尤其是隨著革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物耐藥性日益加劇以及革蘭陽性菌的MRSA在社區(qū)的流行，這些趨勢表明中國的AMR負(fù)擔(dān)仍處于一個嚴(yán)峻的階段。

根據(jù)CHINET的監(jiān)測數(shù)據(jù)，中國碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性菌，如鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌的耐藥性水平較高，特別是鮑曼不動桿菌的耐藥率達(dá)到75%以上，這一情況遠(yuǎn)高于全球平均水平。并且碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌也給臨床治來極大的挑戰(zhàn)，這反映了中國AMR的嚴(yán)峻形勢。而且我國幅員遼闊，各地耐藥菌的流行情況存在顯著差異，也給制定防治策略帶來挑戰(zhàn)。

盡管全球5歲以下兒童AMR負(fù)擔(dān)明顯下降，但中國的兒童AMR死亡負(fù)擔(dān)仍較為嚴(yán)重，尤其是革蘭陰性菌感染的耐藥情況。而對于老年人群，中國的AMR負(fù)擔(dān)上升也與全球趨勢一致。值得注意的是，中國的碳青霉烯類耐藥性革蘭陰性菌的高負(fù)擔(dān)，將在未來進(jìn)一步加重老年人群的AMR疾病負(fù)擔(dān)。

全球AMR負(fù)擔(dān)在未來或?qū)⑦M(jìn)一步加劇，而全球抗菌藥物研發(fā)的滯后是AMR問題的主要原因之一。中國應(yīng)加大對新型抗菌藥物的研發(fā)力度，尤其是針對碳青霉烯類耐藥菌的創(chuàng)新療法，例如靶向細(xì)菌膜的抗菌劑、抑制耐藥基因表達(dá)的新型藥物等。此外，還應(yīng)關(guān)注抗菌劑的組合療法和非抗生素療法（如噬菌體療法）的潛力。

為了積極應(yīng)對微生物耐藥帶來的挑戰(zhàn)，國家衛(wèi)生健康委等13個部門聯(lián)合制定發(fā)布了《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022-2025年）》。這將有助于精準(zhǔn)識別耐藥菌株的分布和傳播、快速應(yīng)對暴發(fā)及優(yōu)化抗菌藥物的使用策略。除此之外，我們也需要積極參與全球AMR行動計劃，借鑒其他國家的成功經(jīng)驗(yàn)結(jié)合自身特點(diǎn)，采取多方位的策略來應(yīng)對AMR負(fù)擔(dān)。呼吁多學(xué)科、多部門、多國家和區(qū)域的交流與合作，維護(hù)人類與動物的共同健康。