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鄭老叟整理 大齡岐黃學童 2024年10月19日 09:36 廣東 [138] 小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。 成無己《注解傷寒論》：心下硬痛，手不可近者，結胸也。正在心下，按之則痛，是熱氣猶淺，謂之小結胸。結胸脈沉緊，或寸浮關沉，今脈浮滑，知熱未深結，與小陷胸湯，以除胸膈上結熱也。 王肯堂《傷寒準繩》：上文云硬滿而痛，不可近者，是不待按而亦痛也，此云按之則痛，是手按之然后作痛爾。上文云至少腹，是通一腹而言之，此云正在心下，則少腹不硬痛可知矣。熱微于前，故云小結胸也。 盧之頤《仲景傷寒論疏鈔金錍》：黃連耐冬作苦，稟太陽寒水化令，肅肌理，滌五中；半夏生當夏半，宣偏形層，潔齊部暑；栝蔞包括重樓，疆理上下，體質濡潤，對待枯涸，方之奇，劑之潤之通也。 柯琴《傷寒論注》：結胸有輕重，立方分大小。從心下至小腹按之石硬而痛不可近者，為大結胸；正在心下未及脅腹，按之則痛，未曾石硬者，為小結胸。大結胸是水結在胸腹，故脈沉緊；小結胸是痰于心下，故脈浮滑。水結宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黃等下之；痰結可消，故用黃連、瓜蔞、半夏以消之。水氣能結而為痰，其人之陽氣重可知矣。 尤怡《傷寒貫珠集》：胸中結邪，視結胸較輕者，為小結胸。其證正在心下，按之則痛，不似結胸之心下至少腹硬滿而痛不可近也。其脈浮滑，不似結胸之脈沉而緊也。是以黃連之下熱，輕于大黃、半夏之破飲，緩于甘遂、栝萎之潤利，和于芒硝，而其蠲除胸中結邪之意，則又無不同也，故曰小陷胸湯。 徐大椿《傷寒論類方》：大承氣所下者，燥屎；大陷胸所下者，蓄水；此所下者，為黃涎。涎者，輕于蓄水而未成水者也。 陳修園《傷寒論淺注》：然結胸證又有大小之分也。小結胸病止從胸而結于胃絡，正在心下，不比大結胸之高在心間，且不下在少腹也。邪在絡脈，按之則痛，不比大陷胸之痛不可按也。脈浮而滑者，浮為在外，滑則為熱，里雖結熱，而經氣仍欲外達之象，以小陷胸湯主之。 黃元御《傷寒懸解》：小結胸病，正在心下，位與大結胸同。但按之則痛，未如大結胸之不按亦痛也，脈則浮滑，亦不如大結胸之寸浮關沉。白虎湯證，脈浮滑者，此里有熱，表有也。此雖不如大結胸之熱實，而亦有里熱，較之大結胸，證同而病輕。小陷胸湯，黃連泄熱，半夏降逆而滌飲，栝蔞清金而去垢，是即大陷胸之制，變而從輕者也。 張志聰《傷寒論集注》：自此以下凡十三節(jié)，皆論經脈結邪，或涉心主絡脈，或干厥陰血分，或病少陰心氣，皆為小結胸證，與大結胸之在氣分而從胸膈出入者稍異也。小結胸者，太陽之氣合心主之神結于絡脈之中。故正在心下，按之則痛者，按而始痛，經脈結邪也。脈浮滑者，浮乃太陽心主之氣，滑乃經氣交結之邪。小陷胸湯主之，用黃連以瀉心下之熱，半夏達陽明之氣而解胸結，栝萎實清絡脈之邪，從上而下。夫行氣分之結，故曰大；行血分之結，故曰小也。 方有執(zhí)《傷寒論條辨》：正在心下，言不似大結胸之高而在上也；按之則痛，言比不按亦痛則較輕也。浮則淺于沉，滑則緩于緊，此結胸之所以有大小之分也。黃連苦寒，以泄熱也；半夏辛溫，以散結也。栝蔞實苦而潤，苦以益苦，則致熱于易泄為可知；潤以濟辛，則散結于無難開可必，所謂有兼人之勇而居上功者，惟此物為然也。 程應旄《傷寒論后條辨》：按陷胸條曰：“心下痛按之石硬”。又曰：“心下滿而硬痛”。此曰：“病正在心下”。則知結胸不拘在心下與胸上，只在痛不痛上分別，故痞證亦有心下硬者，但不痛耳。 吳謙《醫(yī)宗金鑒》：小結胸無實熱之邪，但微熱而挾痰飲為患。故雖結胸而不能高踞胸顛，但正在心下而已；不能實力作痛，惟按之痛而已；診之不沉而深，惟浮而輕淺而已；不能作石硬，惟虛而結阻而已。所以大陷胸湯不應用，而另設小陷胸湯。高下、堅軟、輕重、沉浮之間，病機治法昭然已。又云：痞，陰邪；結胸；陽邪。然于陽邪中又有大小之分，學者審之。于凡寒熱雜合之證，無大實大熱。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。 喻嘉言《尚論篇》：小結胸病正在心下，則不似大結胸之高在心上也。按之則痛，比手不可近則較輕也。而脈之浮，又淺于沉，滑又緩于緊，可見其人外邪陷入原微，但痰飲素盛，挾勢邪而內結，所以脈見浮滑也。黃連、半夏、栝萎實，藥味雖平，而泄熱散結亦是突圍而入，所以名為小陷胸湯也。 高學山《傷寒尚論辨似》：癥見心下結，按之痛，及脈見浮，俱與結胸同，所以謂小結胸者，特以脈浮滑，且按之則痛，可見不按則不痛，即按之不必結胸之石硬為異耳。蓋滑者，濕之象，不過因胸中之客熱，熏蒸于心肺之間，以致津液剝落而成痰，故滑。痰熱相搏，脈見浮滑，與結胸之宿糞堅于胃，積飲蕩于胸，偕陷入之表邪，據此按彼，而擅憑高鼓塞之勢者有間矣。故只用瀉肺熱之瓜蔞為主，降心火之黃連為佐，更用伏陽邪之半夏以下其上結，則脈之浮退而滑亦去，癥之痛止而結自開矣。 錢潢《傷寒溯源集》：此因陷入之熱邪較輕，故治法亦變其制而為小陷胸湯也。然其小也，非若小承氣之減其制而曰小，亦非若小青龍之變其法而曰小也。此所謂小者，名同而藥實不同，藥雖不同而用意則同，用意雖同而其功用又不同也。夫邪結雖小，同是熱結，故以黃連之苦寒主之，寒以解其熱，苦以開其結，非比大黃之苦寒蕩滌也；邪結胸中則胃氣不行，痰飲留聚，故以半夏之辛溫滑利，化痰蠲飲而散其滯結也；栝蔞實，李時珍謂其甘寒不犯胃氣，能降上焦之火，使痰氣下降，蓋亦取其滑潤也，亦非比芒硝甘遂之咸寒逐水之峻也。然半夏栝蔞，皆取其滑者，何也？蓋滑乃十劑之一，謂滑可去著也。著者，有形之邪，留著于胸膈腸胃之中，無形之邪留著于經絡臟腑之間也。古人云，著而難去者，以滑去之，如油之洗物也。此方之制，病小則制方亦小，即《內經》所云：有毒無毒，所制為主，適大小為制也。 張錫駒《傷寒論直解》：夫氣分無形之邪結于胸膈之間，以無形而化有形，故痛不可按而為大陷胸癥；結于胸中脈絡之間，入于有形之經脈，而仍歸于無形，故正在心下，按之則痛，而為小陷胸癥也。小結胸病者，止從胸而結于脈絡也，邪止在胸，故正在心下，非若從心下至少腹也；邪結于絡脈，故按之則痛，非若痛不可按也；浮為在外，滑則為熱，熱雖里結而經氣仍欲外通，故脈浮滑也。小陷胸湯主之。黃連所以解心下之熱，半夏所以疏絡脈之結，瓜蔞延蔓似絡，性寒涼而實下行，所以導心下絡脈之結熱從下而降者也。 魏荔彤《傷寒論本義》：小結胸無實熱之邪，但微熱而挾痰飲為患。故雖結胸而不能高踞胸顛，但正在心下而已；不能實力作痛，惟按之痛而已；診之不沉而深，惟浮而輕淺而已；不能作石硬，惟虛而結阻而已。所以大陷胸湯不應用，而另設小陷胸湯。高下、堅軟、輕重、沉浮之間，病機治法昭然已。又云：痞，陰邪；結胸；陽邪。然于陽邪中又有大小之分，學者審之。于凡寒熱雜合之證，無大實大熱。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。 王子接《絳雪園古方選注》：栝蔞生于蔓草，故能入絡，半夏成于坤月，故亦通陰，二者性皆滑利，內通結氣，使黃連直趨少陰，陷脈絡之熱，攻雖不峻，胸中亦如陷陣，故名陷胸。僅陷中焦脈絡之邪，不及下焦，故名小。 慶恕《醫(yī)學摘粹》：小結胸證，亦屬內熱蓄飲，故用黃連泄熱，半夏降逆而滌飲，瓜蔞清金而去垢也。 唐容川《傷寒論淺注補正》：大結胸證，仲景止言必下硬滿，并未言其高在心間，修園誤添此語。蓋不知心下是指膈膜言，心火下交于血室，要從此膈中行。膀胱水中元氣，上于肺為呼吸，亦從此膈中行。水火交結于隔中，即為結胸。無分大小結胸，皆是水火結于膈間。膈間正當心下，凡仲景書謂心下，皆指此膈間言。膈間結而分大小之名者，小結胸止在心下，不連腹脅。大結胸則下連脅腹，皆從膈與脅腹之膜言之。修園不知膈與中下之膜相通，又不知正在心下之文，是承上節(jié)從心下至少腹言，此不至少腹，而止在心下也，是水火之結較輕，故攻水不用甘遂，而只用半夏。攻火不用硝黃，而只用瓜萎、黃連，陳注言結于胃絡，亦未盡合。 陳伯壇《讀過傷寒論》：首二句似相矛盾也。既結胸矣，胡在心下耶？且在心下矣，尚結胸耶？結胸明曰病，心下明曰在，不過心下不結耳。其自胸至膈，則大有邪在也，何得謂小耶？吾謂結胸而胸不言滿，非結盡其胸也；在心下而心下亦不言滿，非盡在心下也。小結胸不必問其正不正，不結之處，盡多余地也；在心下當問其正不正，邪在之旁，恐無隙地也。玩＂?。⒆郑钚倚皻庵粲?，玩＂正＂字，可見陽氣之旁落矣。夫以小邪而居正以自大，如入主心下者然。就令結狀不為已甚，而上焉陽氣不敢出其右，下焉邪氣未嘗虛其左，徒令陽氣僅廁于其旁，得見容于方寸之側，豈邪正可兩立哉？邪氣半結半不結，故陽氣半陷半不陷耳。非毫無痛苦也，曰按之則痛，按不著不痛，按心下之邊旁則痛，比諸按之渾是痛者，略有間也。脈浮滑者，浮為陽脈，滑為實脈，半浮半滑，無非延長邪氣者半，挾制陽氣者亦半也，去其滑自搏而勿浮矣。 陸淵雷《傷寒論今釋》：小結胸與痞，俱是胃炎，故其證極相似，但小結胸多黏液耳。 劉世禎《傷寒雜病論義疏》：結胸所以分大小者，以部有廣狹，痛有緩??；推原病因，同為水飲內結，同一邪由上陷，又所舍悉在膈膜之間，故同名結胸而復冠分大小。此示學者平辨正名之義，蓋亦古說之相沿也。小結胸病，正在心下，心下正當中脘之部，即胃外膈膜之間，非指胃中；按之則痛，較大結胸之痛不可近，證象輕緩。此由胸中有熱，且兼蓄飲，飲與熱，化飲成痰，飲稀痰亦曰痰飲，邪由漸結，非暴至之變也。脈象浮滑者，指滑在浮部。痰實氣，熱結上焦，小陷胸湯主之。黃連走上焦專清營熱，半夏通液道以散積氣（溫涼劑中，皆可使用），栝實開解胸結、疏滌熱痰，溫涼并用，三物成方，用藥輕重之宜適中病情緩急之度。學者反復深玩，當于制方之道，思過半矣。（同一脈浮滑，若證象不同，用藥便異，如白虎證脈浮滑、小承氣證脈滑而疾，比類推求，自悟平脈辨證之理） 曹穎甫《傷寒發(fā)微》：病在心下，故稱結胸。小結胸與大結胸同，此部位之不可改易者也，但按之痛，則與不按亦痛之大結胸異。脈浮滑，則與大結胸之沉緊異，所結不實，故無沉緊之脈，必待按之而始痛。太陽標熱并于上，故脈?。凰畾鉂駸峤Y于心下，故脈滑。小陷胸湯，黃連苦降，以抑在上之標熱；半夏生用，以泄水而滌痰；瓜蔞實以泄露中脘之濁。按：此即瀉心湯之變方。后文半夏瀉心湯、生姜泄心湯、甘草泄心湯，皆黃連、半夏同用，是其明證也。意此證里實不如大結胸，而略同虛氣之結而成痞。方中用黃連以降上冒之熱邪，用瓜蔞實以通胃中之積垢，與后文治痞之大黃黃連瀉心湯相類，但此證為標熱陷于心下，吸引痰涎水氣，而腑滯稍輕，故以黃連、半夏為主，而以瓜蔞實易大黃。后文所列之痞證關上脈浮者，腑滯較甚，而又為標熱吸引，故以大黃為主而黃連副之，不更納去水之半夏也。 冉雪峰《冉注傷寒論》：結胸是結在胸。大結小結，是其結有重輕。結胸是太陽病變，故隸屬在太陽篇。太陽本寒標熱，其病不化熱則化水，就人體受病實際言，太陽主表，為最外一層。表氣郁，里不得通，愈積愈多，氣有余即是熱。然在空處化熱，在實處卻又化水，水熱化源，是一個東西。不必里先有熱，表閉即成熱；不必里先有水，表閉即成水，故太陽病不解，病變結胸，是水熱并結。大結是水熱并結；小結亦是水熱并結。觀陷胸湯丸都是水熱并下，義甚昭顯。此條上文連出四個大陷胸湯主之，不厭求詳，并推到由上焦結胸，連屬脅下膈下少腹中下二焦，凡此皆以結胸為主。為三焦病變一氣的傳化。各注多謂里素有熱，素有水，是不明太陽氣化傳變又多謂大陷胸連及脅腹，小陷胸祗在胸中，是連結胸病名二字，都不了了，殊為自蔽。上文對大結胸，已推闡盡致。本條乃水熱相搏，熱勝于水，水化為痰，故脈浮滑。按之痛，不是石硬，不是痛不可近。病區(qū)亦未越出胸的范圍，祗在心下。水已變質，等于無水，故不用甘遂葶藶。膠黏濁邪，非滌蕩可了，故不用硝黃。水不重熱重，故不用大黃而用黃連。黃連苦寒除熱，勝過大黃，注家多調小陷胸熱輕，不用大黃，亦屬非是，熱固有祗宜清，而不宜下者。瓜蔞滑利，本利膈要藥。觀金匱瓜蔞薤白苦酒湯，瓜蔞薤白桂枝湯可知，小陷胸以瓜蔞為主藥。故先煎瓜蔞，俾連夏一從瓜蔞的干旋，與大陷胸方制迫異，是小結胸為大結胸的變證，小陷胸湯為大陷胸的變法，不僅輕重而已。太陽病以麻桂為正治，但麻桂各方有加減法。大小陷胸為救治，但大小陷胸無加減法。規(guī)律森嚴，不稍移易，學者均不可不辨。 承淡安《傷寒論新注》：小結胸之病狀僅在胃中，與痞略同，第按之痛，痞則不痛耳，為胃中痰熱互結黏膜發(fā)炎之病也。主用苦降瀉熱滌痰之小陷胸湯之法，以黃連清熱，半夏降水，瓜蔞實開結滑痰，無須以劇藥攻破。 蘇世屏《傷寒論原文真義》：結胸有大小，從病狀上分之，小結胸病，正在心下，非從心下至少腹，按之則痛，非痛而不可近；凡結胸必硬，不言硬者省文也；脈浮為陽，脈滑為實，而不沉而緊者，病勢未至牢固，較大結胸為略輕故也，以小陷胸湯主之。 陳遜齋《傷寒論改正并注》：上文是大結胸證，此節(jié)是小結胸證。是結胸證，有臟結，有痞結，有大小結胸，有熱實結胸，有寒實結胸也。浮為上焦病，且表未解也。滑為熱實，又為飲結，小結胸為水火交結，故有此滑脈。大結胸與小結胸之不同者，一則由心下至少腹，一則止在心下;一則硬滿而痛，一則按之始痛。 朱壺山《傷寒論通注》：小結胸病，高不在心上，下不及少腹，水火結于膈上之胸，膈下之脅，所謂正在心下。《今釋》者胃炎多黏液之說，是為近之。不按不痛，按之則痛，又非硬滿痛不可近手之甚者。脈亦不沉緊而浮緩，浮為陽、為外，滑為水、為熱邪未深入，與大陷胸湯之證脈迥別。惟被火爍必成痰飲，即西醫(yī)所謂黏液，日醫(yī)所謂水毒。只用黃連清心以解火結，半夏降胃以解水結，瓜萎涼潤制半夏之燥，苦降引心血之行血行水下，胃氣一健，其病即除。《評釋》者謂黃連健胃，半夏止嘔，瓜萎生津，亦有是者。惟指三味作用，各自獨立，不相資助，實昧湯方組織之旨，無惑乎一見經氣互為聯(lián)貫之說，即排斥矣。 包識生《傷寒論講義》：邪結在心下，其部位小，其邪輕，故曰小結胸也；邪結于胸腹之大部位者，其癥重，故曰大結胸也。心下痛之癥，有表里虛實之分，必因表熱內陷而結于心下者，方可以小陷胸治之，故其脈必浮滑者，浮為表，滑為熱也。 劉紹武《劉紹武講評傷寒雜病論》： 胡希恕《胡希恕講傷寒雜病論》：此條論述小結胸病證治。與大結胸相比，小結胸部位較小，僅位于心下一點，邪結程度亦較輕，按之才痛，病結較淺而脈浮，阻不甚而脈滑，病輕故藥亦輕，以小陷胸湯主之。 陳慎吾《傷寒論講義》：小結胸病部位較結胸證在胸脅者為小，故曰正在心下。病勢較硬滿痛、手不可近為輕，故曰按之則痛。脈浮滑而不沉緊，較結胸證所入為淺，故以小陷胸湯和之，而不用大陷胸湯攻下之也。 倪海廈《人紀-傷寒論》：心下指的是胃，小結胸和大結胸梗在這地方不一樣，大結胸的痰熱濕整個梗在者，不按它都痛，所以大結胸不按都痛，如果結得比較輕微，沒有那么強，變成小結胸，所以小陷胸湯比大陷胸湯稍微緩一點，比較輕的要按才痛，按之則痛，脈浮滑者，所謂脈滑代表有痰在里面，脈浮就是病比較表比較輕，大結胸證的話，脈沉且緊，沉就是病很深在肺的下方，緊就是很扎實。小結胸之癥狀僅在胃中，與痞略同，但按之痛，痞則不痛耳，為胃中痰熱互結黏膜發(fā)炎之病也。主用苦降泄熱滌痰之小陷胸湯之法，以黃連清熱，半夏降水，栝蔞實開結滑痰。小陷胸湯里面有三味藥，黃連、半夏、栝蔞實，用黃連去熱，黃連有消炎的作用，因為里面有熱有痰，栝蔞實能夠破結，能把痰打開，用栝蔞實來攻它，然后用生半夏把它利下來，所以一般來說結胸就是痰和熱并結在一起，大陷胸湯不但痰熱還有水三個并結在一起，生半夏除了利水之外還利痰，所以栝蔞實把痰打散后，半夏把它利下來。 劉渡舟《傷寒論詮解》：本條論述小結胸的證治。小結胸的特點是病位“正在心下”，較大結胸之“從心下至少腹”為小，病位也局限，一般不向上下延展。證見“按之則痛”，遠不及大結胸證的“鞕滿而痛，不可近者”之重，且言外之意是如果不按則不痛。不過在臨床上也有不按亦痛的情況，只是痛勢稍輕而已。其脈見浮滑，浮者為有熱且淺，滑者是有痰且結，正是痰熱相結而部位較淺的脈象反映，這和大結胸證因水熱相結部位深廣而出現(xiàn)的沉緊之脈自不相同。小結胸證，治用小陷胸湯清熱化痰開結。 陳亦人《傷寒論譯釋》：誤下邪陷，熱與水結，為大結胸證，心下硬痛，甚則從心下至少腹皆硬滿而痛，不可近，脈寸浮關沉，或沉緊；此則正在心下，按之始痛，乃因熱與痰結，范圍小而程度輕，所以證名小結胸。浮脈為陽熱，滑脈主有痰，本證為痰熱相結，所以脈象浮滑。治以小陷胸湯，即取其清熱消痰的作用。 李克紹《傷寒論講義》：小結胸和大結胸的病理基本是一致的，只是病情輕微。從部位上看，大結胸上連胸，下連少腹；小結胸只局限于心下。從痛的程度上看，大結胸痛不可按，不按亦痛；小結胸是按之始痛，不按不痛。從脈象 上看，大結胸是寸浮關沉，或三部俱沉緊；小結胸是浮而兼滑。從病理上分析大結胸是熱與水結；小結胸是熱與痰結。故治小結胸，不用泄熱逐水的峻劑，只用清熱開痰的小陷胸湯， 郝萬山《傷寒論講稿》： 姜建國《傷寒論講稿》：本條論述小結胸病的病機和證治。小結胸病屬于熱實結胸的輕證，主要表現(xiàn)在三個方面：一是病位局限，病變正在心下胃脘的部位；二是癥狀輕淺，按之則痛，不按就不痛；三是脈浮滑，浮脈主熱，滑脈主痰，知道是痰熱互結在心下胃脘，而不像大結胸證那樣是水熱互結在胸、胃脘，甚至是整個腹部。既然屬于痰熱相結，病情比較輕，病位也局限，所以叫做“小結胸”。治法是清熱滌痰開結，方用小陷胸湯。 肖相如《傷寒論講義》：本條論述小結胸病的證治。“小結胸病”說明本證當有結胸的基本表現(xiàn)；“正在心下”說明部位局限，僅局限于心下；“按之則痛”說明癥狀較結胸為輕，心下硬滿，按之則痛，不按不痛；;“脈浮滑”，浮主熱而淺，滑為痰熱，脈浮滑示痰熱互結病勢輕淺，故稱小結胸；痰熱內結，還可見嘔惡、舌苔黃膩之癥。其病機總屬熱互結，治以清熱滌開結，以小陷胸湯主之。方用黃連清瀉心下之熱，半夏滌化飲散結，瓜基實清熱滌痰而兼潤下。 呂英《傷寒一元解》： 1．病名有大小，方有大小，證亦分輕重。 2．水熱互結乃結胸特點。小陷胸湯證乃太陽表內陷胸陽明，水飲熱化為痰，用開胸清熱滌痰之黃連、半夏、栝樓，而且先煮栝樓，旨在打開胸陽明，此乃十個陽明方中其中一個的參悟。 ——全文完—— |
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