腔鏡技術(shù)在乳腺外科中的應(yīng)用進(jìn)展

紫燕玥玥 2024-10-20

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李佳宣劉淼

北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺外科

引用本文:

李佳宣, 劉淼. 腔鏡技術(shù)在乳腺外科中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中華普通外科雜志, 2024, 39(9): 733-736. DOI: 10.3760/cma.j.cn113855-20240422-00291.

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摘要

近年來，以腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科迅速發(fā)展，隨著微創(chuàng)理念的日益普及和技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新，腔鏡技術(shù)在乳腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用不斷深化。本文對(duì)腔鏡技術(shù)在乳腺外科應(yīng)用中的進(jìn)展作一綜述，總結(jié)了乳腺腔鏡技術(shù)的發(fā)展與變革，闡述了其在乳腺癌保乳術(shù)、保留乳頭乳暈的皮下腺體切除術(shù)、乳房重建術(shù)、腋窩淋巴結(jié)處理、乳腺良性腫瘤及相關(guān)疾病中的應(yīng)用情況。

乳房是女性的第二性征器官，在治療疾病的同時(shí)，追求形體美觀、切口微創(chuàng)等也是乳腺外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)方式存在術(shù)后雙乳不對(duì)稱和瘢痕明顯等問題，而腔鏡技術(shù)在保障手術(shù)安全性的同時(shí)，可以通過隱蔽的小切口進(jìn)行手術(shù)操作，達(dá)到良好的美觀效果。本文對(duì)腔鏡技術(shù)在乳腺外科中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

一、

乳腺腔鏡技術(shù)的發(fā)展歷程

腔鏡技術(shù)在胃腸、肝膽、泌尿、胸外科等領(lǐng)域的安全性及有效性已經(jīng)得到驗(yàn)證，相比傳統(tǒng)手術(shù)方式具備顯著優(yōu)勢(shì)，在臨床中已廣泛應(yīng)用 ^［^1 ］。乳腺作為體表實(shí)體器官，在腔鏡技術(shù)的應(yīng)用方面起步較晚，與其他具有自然腔隙的腔鏡手術(shù)不同，乳腺及腋窩本身沒有腔隙，需要人為建立手術(shù)操作空間。1992年Kompatscher教授 ^［^2 ］通過腔鏡技術(shù)取出乳房整形術(shù)后攣縮的假體，是腔鏡技術(shù)在乳腺外科領(lǐng)域的首次應(yīng)用。1995年Friedlander等 ^［^3 ］通過腔鏡技術(shù)切除乳腺腺體和腋窩淋巴結(jié)，并利用腹直肌進(jìn)行乳房重建；1998年Kitamura等 ^［^4 ］提出應(yīng)用腔鏡技術(shù)切除乳腺良性腫瘤，采用腋中線三孔入路，利用擴(kuò)張氣囊鈍性分離聯(lián)合CO ₂灌注的方法建立腔隙完成手術(shù)；2001年Tamaki等 ^［^5 ］首次提出通過乳暈入路切除乳房?jī)?nèi)象限腫塊，解決了腋窩入路操作路徑遠(yuǎn)、手術(shù)難度大的問題。隨著腔鏡乳房手術(shù)（endoscopy-assisted breast surgery，EABS）的不斷發(fā)展，目前臨床已開展乳腺癌保乳術(shù)、保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)、乳房重建術(shù)、腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)等多種手術(shù)方式，為乳腺外科治療提供了更多選擇。

二、

乳腺腔鏡技術(shù)在乳腺癌治療中的應(yīng)用

隨著乳腺癌綜合治療的快速發(fā)展，患者生存期顯著延長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求也隨之提高。腔鏡技術(shù)能夠在保證腫瘤安全性的前提下，通過隱蔽的小切口進(jìn)行手術(shù)操作，達(dá)到更好的美觀效果，但其長(zhǎng)期腫瘤安全性和手術(shù)入路選擇 ^［^6 ］仍需進(jìn)一步證實(shí)。多項(xiàng)回顧性研究表明利用腔鏡技術(shù)完成乳房皮下腺體切除、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全可靠的。Wan等 ^［^7 ］2022年發(fā)表在JAMA Surgery的研究共納入2 412例早期乳腺癌患者，顯示早期乳腺癌接受EABS治療的患者與接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者在10年局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率與無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lai等 ^［^8 ］采用傾向評(píng)分匹配法對(duì)343例接受EABS治療和343例接受傳統(tǒng)治療的患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和總生存期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示EABS是一種安全的手術(shù)，其邊緣受累率低，局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率均未增加。Luo等 ^［^9 ］對(duì)996例患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)腔鏡輔助腋窩淋巴結(jié)清掃患者的術(shù)中出血量及腋窩疼痛、麻木、感覺異常等不適癥狀的發(fā)生率均少于傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是目前仍缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照臨床研究以及長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)以評(píng)估EABS的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及疾病生存預(yù)后。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)計(jì)劃于2023年初以非隨機(jī)形式啟動(dòng)入組“早期乳腺癌腔鏡輔助對(duì)比開放手術(shù)實(shí)施保留乳頭乳暈皮下腺體切除術(shù)+同期假體重建多中心前瞻性隊(duì)列研究”（Chinese society of breast surgery，CSBrS-018），通過此前瞻性、多中心研究探討基于Breast-Q評(píng)分的術(shù)后美容效果，探究腫瘤安全性、手術(shù)技術(shù)安全性、生活質(zhì)量等，有望為腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（一）腔鏡下保乳手術(shù)（endoscopic breast conserving surgery，E-BCS）

E-BCS利用遠(yuǎn)離病灶的隱蔽小切口進(jìn)行手術(shù)，在完整切除病灶的同時(shí)，能夠盡可能保留乳房組織，達(dá)到表面無(wú)瘢痕的美容效果。通過術(shù)前在病變環(huán)周注射美藍(lán)，可以較為精準(zhǔn)地切除病變，采用腔鏡下縫合技術(shù)，利用缺損周圍的腺體瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移，可實(shí)現(xiàn)缺損腺體的修復(fù)。腔鏡下保乳手術(shù)的適應(yīng)證主要包括早期乳腺癌且沒有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、沒有皮膚或胸壁侵犯。王子函等 ^［^10 ］采用 “充氣法”建立腔隙進(jìn)行腔鏡保乳手術(shù)，發(fā)現(xiàn)“充氣法”腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)保乳術(shù)能獲得更充分的手術(shù)空間和更滿意的顯露效果，但腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)組時(shí)間明顯延長(zhǎng)，分別為（184±76.2）min及（127.8±68.4）min。華西醫(yī)院Lu等 ^［^11 ］建立了非溶脂法單孔腔鏡保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，前瞻性入組348例乳腺癌且行保乳術(shù)患者，通過環(huán)乳暈切口建立皮下隧道與牽引裝置獲得手術(shù)空間，研究發(fā)現(xiàn)接受腔鏡手術(shù)患者平均手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)患者（100.8 min比86.9 min），但其術(shù)后對(duì)乳房外形的滿意程度及社會(huì)幸福感均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，且兩種術(shù)式的短期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mok和Lai ^［^12 ］綜述了最近的多項(xiàng)研究報(bào)道在E-BCS術(shù)后12~25個(gè)月的隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但亦有研究報(bào)道在58.6個(gè)月的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為11.6%，可能與患者多為T2分期（63.7%）有關(guān)。

（二）腔鏡下保留乳頭乳暈的皮下腺體切除術(shù)（endoscopic nipple sparing mastectomy，E-NSM）

保留乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areolar complex，NAC）的乳房切除術(shù)通常是指在保留 NAC 皮膚與乳房的基礎(chǔ)上，切除全部乳腺組織的一種術(shù)式，近年來逐漸成為乳腺外科的關(guān)注熱點(diǎn)。E-NSM不僅可以隱藏手術(shù)瘢痕，還可以減少乳房表面切口或環(huán)乳暈切口對(duì)NAC血供的影響，從而降低后者缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。E-NSM常采用3孔法或單孔法進(jìn)行操作，既往研究表明3孔法與傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥與療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ^［^13 ］。Lai等 ^［^14 ］的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，E-NMS的傷口愈合更好，其中位傷口長(zhǎng)度明顯小于開放手術(shù)，但E-NMS的中位手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)長(zhǎng)，兩組術(shù)式的腫瘤學(xué)效果未見顯著差異。Du等 ^［^15 ］進(jìn)行的前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照研究中對(duì)比E-NSM和傳統(tǒng)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組患者出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥、DFS及OS均無(wú)顯著差異。Sae-lim 等 ^［^16 ］納入728例乳腺癌患者，中位隨訪52個(gè)月的研究中發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術(shù)相當(dāng)，且未觀察到局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率方面的差異。在大部分EABS研究中，術(shù)后3~6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)患者均對(duì)手術(shù)效果滿意，尤其是對(duì)瘢痕位置及皮膚切口長(zhǎng)度滿意，但仍缺乏術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果 ^［^12 ］。

（三）腔鏡下乳房重建術(shù)

腔鏡下的乳房重建術(shù)近年來逐漸增多，主要包括腔鏡下假體乳房重建、腔鏡下背闊肌瓣乳房重建、腔鏡下大網(wǎng)膜填充乳房重建等術(shù)式。乳房重建術(shù)根據(jù)假體放置的解剖位置可分為胸肌后（全胸肌后及部分胸肌后）乳房重建和胸肌前乳房重建，Abbate等 ^［^17 ］納入13項(xiàng)研究3 014例患者的Meta分析中指出，胸肌前假體重建患者的皮瓣壞死率及包膜攣縮發(fā)生率分別為3.3%及4.2%，胸肌后組分別為5.9%及7.6%，胸肌前假體重建具有術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。腔鏡下假體乳房重建切口隱蔽，假體表面有完整的乳房皮膚，有利于減少假體對(duì)切口造成的張力，減少切口裂開及假體外露的可能性。Lai等 ^［^13 ］回顧性分析了41例接受單切口腔鏡下乳房重建的患者，發(fā)現(xiàn)腔鏡下假體重建的總體并發(fā)癥發(fā)生率為6%，無(wú)乳頭完全壞死或假體脫落事件的發(fā)生，94.4%的患者對(duì)術(shù)后瘢痕位置及長(zhǎng)度表示滿意，美容效果好，術(shù)后平均隨訪21.6個(gè)月，未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Wang等 ^［^18 ］在針對(duì)64例患者中位隨訪時(shí)間51.5個(gè)月的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)因感染或假體外露導(dǎo)致假體取出的發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)（2.6%比23.1%， P=0.015），且該組患者術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行Brest-Q量表的乳房滿意度、心理社會(huì)幸福感和生理健康（胸部）幸福感均高于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組患者的DFS和OS無(wú)顯著差異。Zaha等 ^［^19 ］對(duì)200例接受大網(wǎng)膜乳房重建術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)獲取游離大網(wǎng)膜的成功率高達(dá)99.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為12%，切緣陽(yáng)性率為6.5%，中位隨訪時(shí)間90個(gè)月，1%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，腫瘤安全性良好。華西醫(yī)院通過原創(chuàng)的“逆序法”進(jìn)行乳腺癌皮下根治性腺體切除聯(lián)合即刻假體/背闊肌自體/背闊肌或假體重建，更有利于每個(gè)層次的解剖分離，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間 ^［^20 ］。未來仍需在更大的中國(guó)患者隊(duì)列中進(jìn)行更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪，對(duì)腔鏡下乳房重建進(jìn)一步深入研究。

（四）腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃

Wang等 ^［^21 ］通過對(duì)60例接受單孔腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢與接受傳統(tǒng)前哨淋巴結(jié)活檢的患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)單孔腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)相比檢出率相當(dāng)，上肢功能及疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異，且具有僅需一個(gè)手術(shù)切口的美學(xué)優(yōu)勢(shì)。Bhandari等 ^［^22 ］的研究中接受腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢的患者比傳統(tǒng)活檢的患者術(shù)后上肢疼痛更少。腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃需要通過充氣聯(lián)合脂肪溶解吸脂、皮瓣外部牽拉聯(lián)合氣囊擴(kuò)張鈍性分離及充氣聯(lián)合氣囊擴(kuò)張鈍性分離等方式建立腋窩操作空間，但有學(xué)者提出溶脂吸脂過程中可能導(dǎo)致淋巴管折斷或淋巴結(jié)破裂，存在細(xì)小淋巴結(jié)漏檢及腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)共納入25項(xiàng)研究3 028例患者的Meta分析中指出 ^［^23 ］，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)技術(shù)相比手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥少，在腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目和腫瘤局部復(fù)發(fā)率上兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Xiong等 ^［^24 ］對(duì)納入12個(gè)研究共計(jì)2 157例患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)手術(shù)相比，淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤大小方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)組，但其術(shù)中出血發(fā)生率、引流管留置時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均小于傳統(tǒng)手術(shù)組（ P<0.05）。Luo等 ^［^9 ］對(duì)996例患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃患者和傳統(tǒng)手術(shù)患者的17年無(wú)病生存率分別為36.7%和33.6%，總生存率分別為53.2%和46.0%，證實(shí)了腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性。

三、

乳腺腔鏡技術(shù)在乳腺良性疾病中的應(yīng)用

（一）乳腺良性腫瘤

良性腫瘤占乳房腫瘤的大多數(shù)，包括纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等，治療方法主要是手術(shù)切除。傳統(tǒng)手術(shù)易在乳房表面遺留手術(shù)瘢痕，而腔鏡技術(shù)可以選取遠(yuǎn)離病灶的隱蔽微小切口，在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)達(dá)到微創(chuàng)、美容的效果。腔鏡手術(shù)并發(fā)癥多與皮瓣或傷口有關(guān)，術(shù)中過度牽拉或電灼傷及乳暈區(qū)切口的選擇可能造成皮瓣壞死、乳頭缺血及感覺喪失 ^［^25 ］。

（二）男性乳腺發(fā)育癥

男性乳腺發(fā)育被定義為男性乳腺導(dǎo)管及間質(zhì)組織增大，是臨床上常見的男性乳腺疾病，占男性乳房疾病的60%~80% ^［^26 ］。男性乳腺發(fā)育可導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、焦慮等不良心理，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)雖可切除腺體，但術(shù)后瘢痕明顯，影響患者生活質(zhì)量。腔鏡用于男性乳腺發(fā)育癥的治療已比較成熟，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。通?？刹捎?孔充氣法或單孔充氣法完成腔鏡下腺體切除術(shù)，術(shù)后瘢痕相對(duì)隱蔽，并發(fā)癥少，美容效果滿意。

（三）腋窩副乳腺

副乳又稱異位乳房、多乳房和副乳腺組織 ^［^27 ］，發(fā)病率約為1%~5% ^［^28 ］，腋窩及其周邊是副乳最常發(fā)生的部位 ^［^29 ］。傳統(tǒng)的直接切除術(shù)手術(shù)切口大，術(shù)后瘢痕明顯，且常伴上肢活動(dòng)受限。腔鏡手術(shù)切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)的應(yīng)用手術(shù)安全性高且可以達(dá)到良好的美容效果，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

四、

總結(jié)

腔鏡技術(shù)開拓了乳腺疾病治療的新領(lǐng)域，通過微小且隱蔽的切口實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、精細(xì)的手術(shù)操作，在保障腫瘤安全性的同時(shí)更加美觀。在乳腺癌的治療中，腔鏡技術(shù)應(yīng)用于保乳術(shù)、皮下腺體切除術(shù)、乳房重建術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等，可行性及安全性與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，具有術(shù)后美容效果好、切除準(zhǔn)確性高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。但仍存在需要更復(fù)雜的手術(shù)器械、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)花費(fèi)多等劣勢(shì)。腔鏡技術(shù)在乳腺良性腫瘤、男性乳腺發(fā)育癥及腋窩副乳腺切除中也具備一定優(yōu)勢(shì)。目前腔鏡技術(shù)未能在乳腺外科領(lǐng)域全面普及，可能與學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，缺乏腔鏡手術(shù)器械等原因有關(guān)。但微創(chuàng)乳腺手術(shù)技術(shù)正在不斷革新并逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，相信在不久的將來乳腺微創(chuàng)理念和腔鏡技術(shù)在乳腺疾病外科治療領(lǐng)域會(huì)有更廣闊的發(fā)展前景。

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