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治兩年來只晚上 胸悶胸痛患者 中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 宋永正 9月26日，福建龍巖一位71歲的老人遠(yuǎn)道而來面診。他胸悶胸痛兩年多，總是晚上11點以后痛，氣緊，痛醒之后必須起來走動才舒服一些。痛時胸部易出汗，發(fā)熱。經(jīng)常有痰，痰黏不多，喉嚨不癢。耳鳴已1年多。上午若喝涼茶，下午會口苦。舌邊尖紅，舌白苔，夢多。右脈弱左脈強(qiáng)。怕冷。 因他說怕冷，我怕他這胸痛與胃虛寒有關(guān)，若上焦虛寒，往往胸痛徹背。特意問他背痛不，回答背不痛。胸痛又往往與心臟血脈不通有關(guān)，問及三高與冠心病情況，回答均無。 遂為他開處方如下：黃連12克，法半夏10克，瓜蔞實30克，郁金15克，枳殼10克，生地30克，生白術(shù)7克，茯苓7克，黃芪30克，炙甘草10克，桔梗 7克，7付。 患者胸痛時胸部出汗，發(fā)熱，此胸中有熱，又有痰且黏，此痰熱互結(jié)在胸，為結(jié)胸癥，用醫(yī)圣張仲景的小陷胸湯（黃連半夏瓜蔞實），方中黃連清上焦之熱，半夏燥濕化痰，瓜蔞清熱散結(jié)開胸。 為何總是晚上11點后痛，我的判斷是，患者有血瘀?；颊哂颐}弱，又氣緊，有氣虛。晚上11點后陰氣盛陽氣弱，又氣虛血瘀，再加上胸口痰熱互結(jié)，血流更加不暢，血瘀更甚，故痛甚，痛時起床走動一下，血液流速因走動而加快，瘀減輕，痛亦減輕。這種情況需行氣化瘀，故用郁金15克，枳殼10克，桔梗7克，黃芪30克。 患者多夢，耳鳴，是年歲漸高，陰血不足。于是在方中用白術(shù)茯苓黃芪炙甘草健脾治本生氣血，又加生地30克治標(biāo)滋陰養(yǎng)血。 9月26日開的方，患者每付煎2次，每次煎出了4碗，分2天吃，吃了14天。10月10日晚上，他家人告訴我，藥吃完了，胸痛沒有出現(xiàn)了。我讓他們原方再抓5付鞏固。 這是一次很成功的中藥治療?；颊呱?/span>2年，不可能不去看西醫(yī)，我突然心生好奇，想知道西醫(yī)之前是怎么治的。經(jīng)詢問得知，患者先后住院三四次，效果都不好。從患者家人發(fā)來的檢查報告看，患者有冠狀動脈粥樣硬化、胸主動脈粥樣硬化。有高血壓，高血脂，前列腺增生，焦慮癥等?？戳诉@些報告，才知道我在問診時問及三高與冠心病情況，患者說都沒有，應(yīng)該是交流溝通出了問題，幸好中醫(yī)看病只關(guān)注癥狀與證侯。故患者的回答并不影響我對病機(jī)的判斷。 與患者家人交流時才知道，這個老人我之前也線上開過方，于是我又去翻之前的線上問診開方記錄，才發(fā)現(xiàn)之前的病機(jī)判斷不準(zhǔn)確。 線上第一次問診是今年3月15日，問診記錄為：每天晚上1點左右才能睡，做夢，白天經(jīng)常打瞌睡，胸悶，大便干燥，頭暈，耳鳴，易上火，唇燥。小腿靜脈曲張。那次的處方為：生地40克，丹皮20克，赤芍30克，淮山30克，山茱萸30克，郁金10克，石菖蒲20克，丹參20克，炙甘草15克，人參9克，大黃5克。7付。 患者只抓了3付，吃了3付后反饋大便正常了，耳鳴好一些，但睡眠還是要12點以后才能睡，做夢，困乏。石菖蒲是辛味發(fā)散藥，我用其治耳鳴。但患者反饋睡眠仍不好，我思考睡眠不好是神魂不收，應(yīng)斂神安神，不宜發(fā)散，于是建議他們原方再抓5付時將石菖蒲改為烏梅12克。烏梅是個養(yǎng)陰的藥，又是酸斂之藥，治失眠時我常用其替代價格很貴的酸棗仁。 3月25日，患者家人反饋，石菖蒲改成烏梅后，吃了胸悶胸痛，拿了救心丸吃才好一些。后來患者又把烏梅改回石菖蒲了，然后還是入睡難，喉嚨有痰。肝區(qū)有時痛。家人說老人經(jīng)常想很多事情，還告訴家人社?？艽a，好像交代后事一樣，又老是嘆氣，好像對生活失去信心，家人很緊張。 回顧這次開方，因問診時老人并未說到痰，只說到胸悶，所以開方時我并未治痰，只在養(yǎng)陰清熱與活血化瘀上用力，重在治便燥耳鳴頭暈等。雖用石菖蒲，卻是為了芳香開竅治耳鳴而用，沒想到彎打正著起到治痰的作用。但改為烏梅后，烏梅與甘草酸甘涌合為陰，雖養(yǎng)陰，但卻于痰癥不宜，故患者吃了后胸悶胸痛，更加悶堵。而9月份這次面診非常有效，抓住了痰熱結(jié)胸這個病機(jī)，用了半夏瓜蔞桔梗枳殼郁金這些化痰散結(jié)開胸藥。胸悶不適，宜散宜開宜破，不宜澀斂。 3月25日，根據(jù)患者晚上入睡難，喉嚨有痰，坐立不安，肝區(qū)時痛這些癥狀，我開了第二次處方：柴胡12克，香附9克，黃芩9克，赤芍9克，丹皮9克，郁金12克，法半夏9克，黨參30克，生地30克，生牡蠣20克，紅花9克，炙甘草9克，7付。 這是從肝郁氣滯血瘀這個病機(jī)開方的。吃這次方，還是沒什么效果，患者因難受，又去了醫(yī)院住院，但醫(yī)院的治療效果也不好。 然后到了9月1日，患者家人又聯(lián)系，說還是老毛病，半夜1點左右胸悶痛，起來魂不守舍，出汗，耳鳴，大便干燥。自行吃過知柏地黃丸，耳鳴會好一點，但胸更悶更痛。 9月1日我在線上為他開第三次處方：生地40克，丹皮20克，赤芍30克，淮山30克，山茱萸30克，郁金10克，丹參20克，炙甘草15克，人參10克，土鱉蟲10克，桂枝7克。7付。 雖然線上問診患者家人一直沒告訴我患者有高血脂冠心病胸主動脈阻塞，但患者第一次問診記錄中的唇燥、腿靜脈曲張，均表明患者身有瘀血，故三次處方均用郁金、丹參等，這次更是用上土鱉蟲活血化瘀?；颊咦孕谐赃^知柏地黃丸，耳鳴會好一點，但胸更悶更痛，我想應(yīng)該是黃柏知母過于寒涼，從而血瘀更甚，于是在處方中加入桂枝溫陽通經(jīng)，考慮胸口熱出汗，用時特別小心，只用了7克。 吃了這個方，患者還是胸不舒服。于是有了9月26日這次面診。沒想到這次面診開七付藥，竟然解決了患者兩年多的頑疾。 反觀這次曲曲折折的治療過程?；颊哂刑?，有瘀，有上焦內(nèi)熱甚，有痰，病機(jī)復(fù)雜多樣。其中上焦熱與痰結(jié)是胸悶胸結(jié)這個主癥的主要原因。而我一直忽略了主癥，而在陰虛、血瘀所致的他癥上下功夫，故病人的主癥始終無法見好。總結(jié)得失，有益進(jìn)步，特寫下這個案例。 |
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