偏頭痛的藥物治療分為急性發(fā)作期藥物治療與預防性治療，在疾病的不同階段需要選擇不同的藥物，并根據(jù)不同的情況調整方案。那么，如何選擇合適的藥物進行治療呢？

本文根據(jù)最新 2023 版《中國偏頭痛診斷與治療指南》，就偏頭痛的藥物治療進行整理，一起來學習吧～

1偏頭痛急性發(fā)作期的藥物治療

1）治療目標：

急性發(fā)作期藥物治療的核心目標是快速持續(xù)止痛、恢復患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)濟及醫(yī)療資源消耗。

2）頭痛評估：

偏頭痛發(fā)作程度的評估可使用視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字評定量表（NRS）、偏頭痛殘疾程度評估問卷（MIDAS）、頭痛影響測評量表 6（HIT6）等量表。

一般認為患者在最近 1 個月中偏頭痛發(fā)作的天數(shù) ≥ 8 d 或發(fā)作天數(shù) < 8 d 但滿足：① HIT6 評分 ≥ 60 分或 ② 多于半數(shù)發(fā)作使患者喪失工作、家務、學習及娛樂能力者，視為重度偏頭痛。

3）急性發(fā)作期治療原則：

應根據(jù)頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個體情況，結合階梯治療或分層治療原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和 MOH 的風險。

階梯治療：首先給予治療劑量的對乙酰氨基酚或 NSAIDs，根據(jù)患者需求和藥物反應，逐步升級或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）受體拮抗劑和高選擇性的 5-羥色胺 1F 受體激動劑 Ditans 等特異性藥物治療。

分層治療：頭痛較輕時，服用 NSAIDs，1 h 后若反應不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛（在最近 3 個月中喪失工作、家務、學習或娛樂等能力超過 50% 的天數(shù)大于 10 d）時，應盡早足量服用曲普坦類藥物，1 h 后若反應不足，可加用 NSAIDs；對于有先兆偏頭痛，在先兆開始時服用 NSAIDs，在頭痛開始時服用曲普坦類藥物。

4）治療有效的評估標準：

① 服藥 2 h 后無任何疼痛；② 服藥 2 h 后疼痛顯著緩解，由中重度轉為輕度或無痛（或 VAS 評分下降 50% 以上）；③ 在治療成功后的 24 h 內無頭痛再發(fā)或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事件；④ 2 h 內，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力活動受限等）緩解。

表 1 偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦

表 2 偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦

2偏頭痛的預防性藥物治療

1）治療目標：

偏頭痛預防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛 程度及縮短持續(xù)時間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級，減少失能，提高生活質量。

2）啟動預防性治療指征：

① 通過避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發(fā)作仍明顯影響 患者的生活質量（HIT6 評分 ≥ 60 分）；② 急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；③ 不伴失能的偏頭痛發(fā)作每月 ≥ 4 次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月 ≥ 3 次，伴嚴重失能的偏頭痛發(fā)作每月 ≥ 2 次；④ 特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續(xù)時間 > 60 min 的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（偏頭痛發(fā)作時間持續(xù) 72 h 以上）；⑤ 患者希望減少發(fā)作次數(shù)。

3）療效評估：

評價偏頭痛預防性治療有效的指標不能僅通過頭痛天數(shù)減少（偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)減少 50%）來評判預防性治療效果，還應結合頭痛程度顯著減輕、持續(xù)時間顯著縮短、偏頭痛相關失能改善和精神心理痛苦減少等指標綜合考慮。

同時應注意：① 偏頭痛預防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少 6～8 周才能評估療效，其中，使用 A 型肉毒毒素預防治療 CM 時，應在 6 個月后評估療效；② 通過問診，結合頭痛日記、HIT6 和 MIDAS 量表來評估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者的疾病負擔；③ 若療效或耐受性不佳，應重新評價預防用藥方案，同時考慮是否存在急性藥物過度使用。

4）治療方案調整：

① 在療效不足且耐受性良好的情況下，可將預防性藥物每日劑量增加到推薦的最大治療劑量，如仍不能達到滿意療效，可換用另一種預防措施。② 待達到滿意療效后，治療需至少維持 6 個月，CM 或 MOH 需要維持治療 12 個月以上。然后逐漸減停藥物，并監(jiān)測頭痛頻率。③ 停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，可再重復以上步驟。④ 如存在急性治療藥物的過度使用，需先停用急性藥物，否則預防藥物療效不佳。⑤ 對于預防性治療后仍有發(fā)作的患者，應隨訪給出指導意見。

表 3 發(fā)作性偏頭痛預防性治療藥物推薦

注：鎂劑每日推薦劑量為 24 mmol/d

表 4 慢性偏頭痛預防性治療藥物推薦

3偏頭痛患者的非藥物治療

藥物治療在偏頭痛的防治中發(fā)揮重要作用，但對藥物治療依從性差或無法耐受藥物不良反應的部分患者，非藥物治療可以作為有效補充。常用的非藥物治療包括針刺治療、運動、飲食調節(jié)、神經(jīng)調控治療、行為療法和正念療法。

另外 PFO 在偏頭痛患者中較常見，然而，關于 PFO 封堵對偏頭痛患者療效的相關 RCT 研究均未得出陽性結論，且術后可能會出現(xiàn)少見但嚴重的并發(fā)癥，如心房顫動、卒中、心包填塞等，故不作推薦。