常見病臨床診療叢書之一

編者：岳民生 趙延賓 司翠權

頸椎病的治療

（一）手法治療

1.按揉法　患者取坐位，放松頸部肌肉，醫(yī)者站在患者身后，用拇指、中指同時按揉兩側風池穴、風府穴、啞門穴、天柱穴、大椎穴、肩貞穴、缺盆穴及頸后兩側、肩胛骨內(nèi)上角，以有酸脹感為佳。

2.捏拿法　患者取端坐位，挺胸并將頭頸及雙肩肌肉放松，醫(yī)者站在患者身后，用雙手拇指指腹沿頸椎棘突兩旁約1.5寸的骶棘肌處，從風池穴至大椎穴由上向下，由內(nèi)向外按揉3～5次。

3.端提法　患者取端坐低位，坐在木凳上，頭頸及肩部肌肉放松，醫(yī)者站立于患者身后，用兩手拇指壓住患者枕骨粗隆，其余四指端住患者的下頜，輕輕向上端提其頭顱約半分鐘，然后緩慢輕輕地放下。

4.理筋法　患者取端坐位，醫(yī)者站在患者患肢外側或坐在凳子上，用雙手拇指指腹從肩峰沿上肢內(nèi)外側肌肉至腕關節(jié)的經(jīng)脈進行分理和撥離，并對肩髃穴、肩髎穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴、肘髎穴等穴位進行按揉。

5.拔伸法　患者取仰臥位，去枕，將頭頸部放在床頭上方，雙手拽住床的兩旁。醫(yī)者坐在患者頭前，用一手掌托住患者下頜，將另一手臂放置在患者枕骨后下方，手臂用力與手掌按壓固定，然后徐徐用力向患者頭部后上方輕輕地左右旋轉，進行拔伸約半分鐘，最后緩緩地拔伸放松，以達到疏通氣血，加大椎間隙，緩解對頸神經(jīng)的壓迫作用。

（二）物理治療

物理治療簡稱理療，是治療頸背疼痛的傳統(tǒng)方法，對多數(shù)患者有治療作用。其作用是增強局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。常用的頸部理療方法有離子導入法、超短波療法、短波療法、石蠟療法等。應用直流電導入各種中西藥，如醋、普魯卡因等，經(jīng)臨床證明，確實行之有效。電療法主要是深部電熱作用，但需不斷調節(jié)。各種理療不可長期不間斷的應用，頸部肌肉長期充血反而可使癥狀加重。一般14天為1個療程，每個療程結束后宜停1周后再行治療。

（三）藥物治療

1.常用內(nèi)服中藥選配規(guī)律　不同類型的頸椎病，各種藥物使用率不同?？傮w使用率為葛根居第1位（63.15%），川芎、當歸居第2位（59.74%），白芍居第3位（52.40%），黃芪居第4位（52.05%），桂枝、甘草居第5位（36.90%），紅花、丹參居第6位（36.05%），羌活居第7位（32.74%），赤芍居第8位（32.45%）。不同類別的中藥使用率從高到低依次為活血藥、解表藥、補氣藥、祛風濕藥、補腎藥、平肝息風藥、祛痰藥和利水滲濕藥。

2.中藥外治　頸椎病除用中藥內(nèi)服治療外，中藥外用也很有療效，常用的有敷法、熨法、貼法、洗法，以上各種方法各有特色，根據(jù)病情、患者具體情況靈活運用，或配合其他療法同時治療效果更好。

（四）針灸療法

針灸療法亦是臨床上治療頸椎病常用的方法之一，而且適用于各種類型頸椎病的治療。

五）小針刀療法

小針刀療法是一種閉合性手術，所謂閉合性手術，即不打開皮膚，直接在體內(nèi)進行切割松解等操作，從而達到治療目的的手術方式。針刀既有針灸針的形體，又有手術刀的刀刃，只是這種刀刃很小，在刺入人體內(nèi)時，較易避開重要的神經(jīng)、血管。

（六）頸椎牽引法

頸椎牽引的治療目的是拉伸緊張或者痙攣的骨骼肌，并起制動作用。通過增加椎間隙和擴大椎間孔，使頸椎長度變長。牽引療法適用于某些壓迫性疾患和頸椎疾患的治療，如神經(jīng)根型頸椎病、頸椎間盤突出癥和頸項部肌肉痙攣等病癥。

疑難點評：頸椎病的治療方法分析

頸椎病類型多，病變復雜，真正的發(fā)病機制在前面已有敘述，但并非完全清楚，因此很難從病因學上完全根治。頸椎病是以頸椎間盤退變?yōu)榛A，逐漸發(fā)展到椎體邊緣骨贅形成及周圍關節(jié)突關節(jié)、關節(jié)囊、韌帶退變，使椎管狹窄或椎間孔狹窄和椎間盤突出，導致脊髓、神經(jīng)根、椎動脈受到壓迫或刺激，引起復雜的臨床癥狀，這種組織退變無法使之逆轉，也無法控制它繼續(xù)發(fā)展，所謂治療是解除已構成壓迫的病變組織或減慢病變組織的繼續(xù)發(fā)展，使患者的癥狀和體征得到緩解。

頸椎病的治療可分為手術治療和非手術治療，采用哪種方法由醫(yī)生根據(jù)頸椎病患者的情況做出決定，一般來講首選非手術治療，可以先觀察病情的發(fā)展，使診斷進一步肯定。但過久的觀察，會延誤最佳手術時機，作為良好的臨床工作者尤應注意。已經(jīng)手術治療的患者，防止手術后復發(fā)，還要按照非手術治療原則進行繼續(xù)保養(yǎng)。

（一）非手術治療原則

（1）去除使神經(jīng)血管受損害的壓迫因素。

（2）消炎（無菌性炎性反應）、止痛。

（3）治療軟組織損傷，以恢復頸椎的穩(wěn)定性。

（4）堅持練頸保健操，以增強頸部肌肉肌力。既可加強頸椎的穩(wěn)定性又可恢復頸部活動功能。

（5）養(yǎng)成良好的生活習慣，糾正工作中的不良體位。

（二）非手術治療的適應證

任何類型或不同程度的頸椎病，都可以選擇非手術治療，因此非手術治療是頸椎病治療的基本方法，但應考慮最終效果以及治療條件，非手術治療的適應證如下：①局部型或輕型脊髓型頸椎??；②單純性頸椎間盤突出癥；③某些神經(jīng)根型或椎動脈型頸椎?。虎芫哂蓄i椎病的臨床表現(xiàn)，但其診斷依據(jù)不足，宜先選擇非手術治療，可在治療中密切觀察，并逐步明確診斷；⑤已確認有頸椎病，但患有嚴重的臟器疾患，不能承受手術治療者，可采用非手術治療；⑥需要手術治療，術前準備和手術后恢復期的治療。

（三）非手術治療的評價

不可忽視，更不能輕視非手術治療的作用，這是絕大多數(shù)學者的共同觀點。即使在手術治療頸椎病開展很好的醫(yī)療單位，也不會采取廢止的態(tài)度。尤其是病變早期和輕型者，非手術治療有其獨到的優(yōu)點。

頸椎病發(fā)展過程具有多型性和復雜性，除在X線上可見椎體、椎間盤及其附件變化外，關節(jié)囊、韌帶等組織也相應發(fā)生充血、腫脹和纖維化或鈣化等一系列病理變化，這些變化的出現(xiàn)可以刺激或直接壓迫脊髓、神經(jīng)根和椎動脈。有時頸部交感神經(jīng)，甚至脊髓血運（脊髓前后動脈）功能障礙，導致臨床上出現(xiàn)復雜的癥狀和體征。如果采用某種方法能夠阻斷病變發(fā)展或者使之逆轉，就可能獲得20%～50%的治療率，即使采用手術治療方法，在術前和術后都必須以非手術治療方法為基礎。

落枕的治療

（一）推拿手法

在多種治療手法中，推拿手法對本病的治療具有很明顯的效果，多數(shù)患者經(jīng)一次治療后癥狀有明顯改觀，尤其是頸項部活動功能障礙的改變最為顯著。臨床上常用的推拿手法如下。

1.指推頸部　患者取坐位，醫(yī)者立于其后，一手扶住患者頭部，以另一手的拇指指端著力于患側風池穴處，以肘為支點，前臂做主動擺動，帶動腕部擺動和指向關節(jié)做屈曲活動，然后逐漸向下移至頸肩交匯處。

2.推頸肩　患者取坐位，醫(yī)者立于患者外方，一手扶住患者頭頂，另一手沿肌肉行走方向 動患側頸肩部肌肉。

3.掌擦頸肩　患者取坐位，醫(yī)者立于其后，一手扶住患者前額，另一手用手掌大魚際側附著于天柱穴、風池穴處，然后，稍用力，向下擦至肩部。

4.指按壓痛點　患者取坐位，醫(yī)者立于其后，一手扶住患者頭部，用另一只手的拇指指腹壓住壓痛點，然后逐漸用力，并讓患者左右轉動頸部。

5.拿捏頸肩　患者取坐位，醫(yī)者立于患者一側，用一手拇指和其余四指拿住頸部肌肉，用力向上提起、放松，再提起、放松，由頸部向肩部拿捏。

6.彈撥頸部肌肉　患者取坐位，醫(yī)者立于背后，以一手扶住患者肩部或頭部，以另一手拇指在頸部進行彈撥，彈撥要從痛點的上下端開始。

7.推按風池　患者取坐位，醫(yī)者立于其后，用雙手拇指指腹在患者枕部的風池穴做按壓動作，用力要從小到大。

8.撥伸頸項　患者取坐位，醫(yī)者立于其后，用雙手掌根部對稱按壓在患者后腦枕部，徐徐上提。上提時，醫(yī)者以掌根部逐漸用力，向上做撥伸動作。

9.旋扳頸項　患者取坐位，醫(yī)者立于一側，一手扶住患者后頭部，另一手托住患者下頜部，然后兩手使頭做被動旋轉動作，并逐漸使面朝向一側，乘其不備，迅速用力一扳，一般均可聽到關節(jié)彈響聲，如無，亦不必強求。再用雙手使頭做相反方向的旋轉活動，使面朝向另一側，用同樣的方法再扳一次。注意要讓患者放松，用力要均勻。

10.后仰推按頸項　患者取坐位，并做仰頭狀，醫(yī)者立于一側，一手扶住患者前額，一手用拇指、食指推按頸后部天柱穴。

11.按揉上肢腧穴　患者取坐位，患者立于一側，一手托住患側肘部，另一手用拇指按揉曲池穴、手三里穴、合谷穴、中渚穴。

12.拔拉上肢　患者取坐位，醫(yī)者立于患側稍前方，一手扶住患者患側肩部，一手握住患側手，然后向上被動屈起患側上肢，并用力向后下方拽。

13.敲擊頸肩　患者取坐位，醫(yī)者立于其后，兩手合十，五指分開，輕輕用小指或小魚際處敲擊頸部、肩部、上背部肌肉，充分放松這些部位肌肉的緊張狀態(tài)。

（二）物理治療

中藥離子導入治療落枕具有肯定的臨床療效，單獨應用即可收到良效。本法可鎮(zhèn)痙止痛、活血消炎，緩解肌肉痙攣，抑制疼痛反應，改善局部血液供應，促使局部受損頸椎關節(jié)及軟組織的功能恢復。

方藥配制及操作如下：川烏、草烏、木瓜各30g，用50%乙醇300ml浸泡24h，去渣存液備用。治療時用藥液浸透一塊絨布墊，置于頸部疼痛不適處，接電療機陽極、陰極置于疼痛一側天宗穴處，開啟電療機開關，電量5～15mA，每次20min，每日1次，一般治療5～8次。

（三）中藥內(nèi)治法

中藥內(nèi)治法治療本病是一種輔助療法，以配合推拿或針灸等外治法的治療。對于原有局部退行性變、軟組織勞損的病例，中藥內(nèi)治法的作用尤顯重要。

1.頸筋受挫型

治則：活血化瘀，理氣止痛。

方藥：和營止痛湯加味。

組成：赤芍9g，當歸尾9g，川芎6g，蘇木6g，陳皮6g，桃仁6g，烏藥9g，乳香6g，沒藥6g，木通6g，甘草6g。若疼痛劇烈者，可加服三七粉6g（研末沖服）。

2.風寒侵淫型

治則：祛風勝濕。

方藥：祛風勝濕湯加味。

組成：羌活9g，獨活9g，藁本6g，防風6g，甘草6g，川芎9g，蔓荊子6g 。

（四）針灸治療

針灸治療落枕效果較為滿意，如配合推拿治療，則療效更佳。本病的主要癥狀為頸部疼痛，針灸施治應重視經(jīng)絡辨證。一般來說，疼痛集中在頸部，不能前屈后伸者，多與督脈和手太陽經(jīng)、足太陽經(jīng)有關；頸痛及肩部、頭頸部強直彎曲向患側偏斜，不能前屈后伸者，多與督脈和手少陽經(jīng)、足少陽經(jīng)有關。因此，選穴時應根據(jù)癥狀表現(xiàn)特點而有所側重，以局部取穴為主，配以肢體遠端穴位。

五、康復、預后及預防

（一）康復治療

落枕一般不存在康復治療的問題，但對于反復發(fā)作落枕者，則是患者本身存在頸部軟組織勞傷，平衡失調，所以在微小的剪力作用下即可發(fā)病。這部分患者在臨床治愈后，一是應繼續(xù)治療軟組織疾患，二是在醫(yī)師的指導下加強頸部肌肉的運動鍛煉，經(jīng)較長時間的康復治療方能真正達到治愈本病的目的。

（二）預防及預后

一般落枕的預防，主要是枕頭高低要適當。一般來講，枕頭的高度應符合個體頸椎的生理曲度，以中間低、兩頭高的枕頭最好，枕芯應選擇質地柔軟、通氣性能好的填充物。同時養(yǎng)成良好的睡眠姿勢，可平臥或側臥位，平臥時，最好在腘窩下墊一適度的枕頭，使膝關節(jié)稍屈曲。要經(jīng)常進行頸部康復功能鍛煉。落枕一般治療1～2次都能在3～5天內(nèi)痊愈。

但經(jīng)常落枕或治療不及時，會形成習慣性落枕，導致頸椎病。因此，當患者本身患有頸部軟組織疾患而反復發(fā)作落枕的話，治愈軟組織疾患是預防落枕的根本方法。

疑難點評：推拿為治療落枕的有效方法

落枕，古稱“失枕”，是臨床常見病癥之一。傳統(tǒng)中醫(yī)推拿、針灸療法在一般情況下，多立見成效。近年來，中藥離子導入治療本病，療效亦滿意。

傳統(tǒng)中醫(yī)推拿療法是治療本病可靠的有效療法。推拿手法治療本病的療效，早已為中西醫(yī)界患者所共識，但在醫(yī)界也流傳著一些錯誤的說法和做法，如在手法施術時一定要聽到“喀”的響聲。其實這是一種對落枕一病很狹隘的理解。落枕的發(fā)生實際上存在諸多復雜的病因，因而造成的病理變化也不盡一致，有的僅僅是頸部軟組織的急性扭傷，中醫(yī)學稱之為“筋跳槽”；有的僅是頸椎小關節(jié)紊亂，使滑膜嵌入所致，中醫(yī)學稱之為“骨錯縫”；有的是頸部軟組織扭傷和頸椎小關節(jié)紊亂及滑膜嵌頓同時發(fā)生。軟組織損傷、小關節(jié)紊亂及滑膜嵌頓的程度又各有輕重程度的不同。對于發(fā)生小關節(jié)紊亂的患者，施術時有時可以聽到“喀”的彈響聲，表明小關節(jié)復位和/或滑膜復位，但不是每一例小關節(jié)紊亂患者皆可在施術時聽到這種彈響聲。當然，有經(jīng)驗的推拿施術醫(yī)師往往在這種情況下有一定的手感。因此，在推拿施術中一味追求“喀”的彈響聲，以為無此彈響聲就不能治愈，是一種片面的理解。筆者曾目睹一些初學者或未經(jīng)系統(tǒng)訓練的推拿施術者，采用粗暴的手法，如突然猛擊患者肩胛部，有的在旋轉頸部時，猛力扭轉頭部。盡管這些做法有時也可以奏效，但這類方法是很危險的，一旦發(fā)生意外，危害較大。在本書中，我們多次強調，中醫(yī)推拿的施力是根據(jù)病情需要，在科學的力學原理指導下，以“四兩撥千斤”的輕巧之力糾正筋骨的病理位置，使之復位。粗暴和不適當?shù)闹亓橥颇茂煼ㄖ伞?/p>

還應了解的是，并非每一側落枕皆可在一次治療或短期內(nèi)治愈。有的落枕患者病情發(fā)生實際上是頸部一些長期病變的表現(xiàn)，如頸部軟組織勞損、韌帶或頸椎的輕度退變等在一定的條件下誘發(fā)的。即使通過治療，已使關節(jié)紊亂及滑膜嵌入得以復位，但頸部軟組織的充血、水腫、增厚等炎性病變也會繼續(xù)造成頸部疼痛不適。而需要一個較長的治療過程，有的需要2周甚至1個月以上的治療、休息方能痊愈。

頸椎間盤突出的治療

本病以非手術療法為主。

側方型（或神經(jīng)根型）頸椎間盤突出癥在發(fā)病初期應盡量及時采取非手術治療。如反復發(fā)作、經(jīng)非手術治療無效，或急性中央型（或脊髓型）頸椎間盤突出癥，脊髓受壓癥狀明顯者，應盡早手術治療，以解除脊髓的壓迫因素。

（一）手法治療

推拿治療有不少成功的報道，但推拿特別是重手法推拿有可能加重椎間盤突出及脊髓、神經(jīng)根損傷，嚴重者可在推拿瞬間發(fā)生截癱，因此采用時應謹慎。運用按摩與牽引相結合的手法，可松弛肌肉，緩解痙攣，使突出的椎間盤還納，從而消除疼痛，達到治療目的。

1.方法一

（1）治則：舒筋通絡，解痙止痛，滋養(yǎng)肝腎。

（2）取穴及部位：風池穴、啞門穴、天柱穴、大椎穴、頸夾脊穴、天宗穴、曲垣穴、肩中俞穴、天井穴、曲池穴、外關穴、合谷穴及頸后兩側、肩背部。

（3）手法：按揉、捏拿、推按。

（4）操作

①按揉法：患者取坐位，放松頸部肌肉，醫(yī)者站在患者身后，用拇指、中指同時按揉兩側風池穴、風府穴、啞門穴、天柱穴、大椎穴、肩貞穴及頸后兩側肌肉、肩背部壓痛點。按揉以酸脹感為佳。

②捏拿法：患者取坐位，放松頭頸部肌肉，醫(yī)者站在患者側后方，用拇指、食指、中指或其他四指，在患者頸部兩側做捏拿，從枕部風池穴捏拿至大椎穴，從上往下由輕而重，再由重而輕，反復3～5次。再用雙手拇指或掌側小魚際置于頸后兩側，著力均勻，上下來回按揉10～20次。

③推按法：患者取坐位，醫(yī)者站在患者側后方，用一手按扶患者頭部，用另一只手掌根按壓在枕后患側至肩部，由上而下，用力由輕而重，反復推按3～5次。

④拿揉患側上肢肌肉，點按天井穴、曲池穴、外關穴、合谷穴等穴。

2.方法二　患者取坐位，醫(yī)者站于患者后面。先用拇指或拇指、食指推揉壓痛點，從周圍至中心，由輕到重的刺激椎間盤突出一側壓痛部位。然后醫(yī)者一手托住患者一側下頜，另一手扶住另一側枕骨部，輕輕使頸部左右晃動幾次，再將頸部向左旋至頸肌相當緊張時，乘患者不備之際，稍稍加快加重搖轉手法，此時可聽到響聲。同樣手法向反方向操作一遍。術畢，第一助手站于患者前面，用兩手分別托住患者的枕部及下頜；第二助手站于患者的后面，兩手分別按壓患者兩肩，兩助手做對抗牽引2～3min。以椎間盤向左側突出為例，醫(yī)者站于患者左后側，用左手環(huán)抱患者頭部，在繼續(xù)與第二助手做向上向前牽引的同時，用右手拇指深壓突出間隙的椎旁壓痛點，逐漸使頭頸部過伸。最后用雙手提捏兩肩部肌肉，并指壓肩貞穴、曲池穴、內(nèi)關穴、合谷穴等穴位。

3.方法三

（1）頸部推拿放松手法：患者端坐，醫(yī)者站立在患者背后，在頸部以椎間盤突出部位為中心的豎脊肌和斜方肌上做揉法、點按法、撥筋法等推拿手法約20min。

（2）端提法推拿手法：患者取端坐低位，坐在木凳上，頭頸及肩部肌肉放松，醫(yī)者站立在患者背后，雙手掌心向上托住患者的下頜及枕骨向上提升患者的頭顱，拉長患者的頸部，做此操作時醫(yī)者用力須由輕到重，忌用暴力，以患者能耐受為度。每次提升時間約30s，可反復3次。

（3）療程：每天治療1次，10次為1個療程。

（二）物理治療

1.中藥離子導入療法　中藥離子導入療法有改善局部血液循環(huán)和代謝狀態(tài)的作用，以解除由于椎間盤突出而引起的一系列癥狀，尤其針對本病所引起的局部及肩部、上肢疼痛、麻木等有較好的療效，是中醫(yī)綜合治療中的一種積極輔助療法。

2.紅外線照射、超聲波、超短波療法　通過此療法可以緩解疼痛，加速水腫吸收和改善血液循環(huán)，有利于炎性反應消退。

（三）藥物治療

1.中醫(yī)治療

（1）中藥內(nèi)治法：根據(jù)發(fā)病原因、癥狀與體征進行歸納分類，辨證分型，而后立法用藥。分為血瘀型、風寒型及肝腎虧虛型。

（2）中藥外治法：可利用腰頸熏蒸、散熏蒸患部，局部由于溫度的刺激作用，可使患部皮膚血管擴張，能改善局部血液和淋巴循環(huán)，增強皮膚吸收功能，疏通經(jīng)絡，緩解頸部肌肉痙攣，抑制無菌性炎性反應，消除神經(jīng)根及周圍軟組織炎性水腫，改善血液循環(huán)和營養(yǎng)狀態(tài)，從而減少對椎間盤的壓力，增大椎間隙的椎間孔，使神經(jīng)根受到的刺激和壓迫得以緩解，神經(jīng)根與周圍組織松解，而且還可直接軟化萎縮突出的椎間盤組織，恢復脊柱的彎曲度，達到“松則不痛”和“通則不痛”的治療目的。

2.西藥治療　在非手術治療中，改善受損傷區(qū)的組織血液供應，消除臨床癥狀及改善神經(jīng)功能是治療的關鍵。對疼痛劇烈者除可采用非類固醇類抗炎藥物外，也可以加用曲馬多（奇曼丁）等止痛藥物。還可以使用鎮(zhèn)靜或肌松類藥物，如乙哌立松（妙納）或曲司氯銨（郝智），緩解肌肉緊張。采用牛痘免疫病毒疫苗接種家兔炎癥皮膚提取液（神經(jīng)妥樂平）、甲鈷胺（彌可保）等促進神經(jīng)恢復藥物。

（四）針灸治療

針灸治療頸椎間盤突出癥可減輕神經(jīng)根水腫，緩解臨床癥狀，促進機體功能恢復，是中醫(yī)學綜合治療中一種重要的輔助療法。但對脊髓壓迫癥狀明顯的中央突出型頸椎間盤突出癥，單純針灸治療難以痊愈，需及時配合其他治療方法。

由于頸椎間盤突出的方向不同，臨床表現(xiàn)各異，針灸治療應重視經(jīng)絡辨證。一般來說，側方突出型癥狀多表現(xiàn)在手太陽經(jīng)、足太陽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)循行部位，并與手三陰經(jīng)有關，當根據(jù)癥狀表現(xiàn)的部位結合經(jīng)脈循行詳加辨證。中央突出型表現(xiàn)為四肢癱瘓時，與三陽經(jīng)關系密切。旁中央突出型病變部位與前兩型之經(jīng)絡分布均有關。選穴時，應局部取穴與循經(jīng)遠端取穴并重。

（五）頸椎硬膜外封閉療法

患者取患側臥位，頸部屈曲，充分暴露C 6 ～T 1 棘突間隙，常規(guī)消毒，局麻后，選擇C 7 ～T 1 棘突間刺入針頭，針尾向骶側適當傾斜，當針頭有黃韌帶突破感后，拔出針芯，回吸無腦脊液，注氣無阻力，將導管向頸上段送入硬膜外腔3～4cm，上肢有異感則止，退針留管，經(jīng)導管注入封閉液2ml，觀察5min，無脊髓麻醉征象時，將余藥推完后拔管，觀察15min，無任何不適反應可允許患者離開。封閉液為曲安西龍（康寧克通）1ml加1%利多卡因5ml，封閉療法一般只在首次治療時施行，若療效不佳則7天后再行1次即止。

（六）頸椎牽引療法

經(jīng)牽引恢復椎間盤高度，部分突出物有望還納。對頸椎間盤突出癥的神經(jīng)損害者效果顯著，因而是常用的一種有效治療方法。通過牽引力，達到解除頸部肌肉緊張和痙攣，同時使水腫的神經(jīng)根得到充分的制動、休息，促進水腫吸收，改善和恢復神經(jīng)根的位置，使椎間孔、椎間隙增大，減輕對神經(jīng)根及椎動脈、椎靜脈的壓迫和刺激，緩沖椎間盤組織和骨贅向周緣外突所產(chǎn)生的壓迫，并使后縱韌帶緊張，有利于外突髓核還納復位。調整和恢復已被破壞的椎內(nèi)外平衡，從而恢復頸椎的正常生理功能。

（七）其他治療

1.神經(jīng)阻滯療法　神經(jīng)阻滯療法對頸椎間盤突出癥療效確切，有80%以上的患者可緩解疼痛癥狀，甚至得以痊愈。

2.頸部圍頸及頸托制動　主要作用是限制頸部活動和增加頸部的支撐作用，減輕椎間盤內(nèi)壓力，減少神經(jīng)磨損，減輕椎間關節(jié)創(chuàng)傷性反應，有利于組織水腫的消退和鞏固療效的作用。一般可采用簡易圍頸保護，對嚴重病例伴有明顯頸椎失穩(wěn)者可采用石膏圍頸固定。對牽引后癥狀緩解者制動有利于病情恢復。癥狀減輕后，要及時去除，且需加強項背肌的鍛煉，以防止項背肌肉萎縮。

3.臥床休息　可以減輕頸椎負重及其周圍組織的張力，減少頸部活動，減輕由于疼痛而引起的頸背肌肉痙攣和頭部重量等對椎間盤的壓力，從而減輕對神經(jīng)根和脊髓的壓迫，使其癥狀緩解消除。

（八）手術療法

擬行手術治療者，應綜合分析患者的臨床資料、影像學檢查資料及其他診斷資料，明確診斷并至少經(jīng)6周以上的非手術治療無效者；嚴重的神經(jīng)性損害（脊髓型、神經(jīng)根型）以及進行性或無明顯好轉的神經(jīng)性病變者應手術治療。手術以頸前路減壓、摘除突出椎間盤，并做椎體間植骨融合術為首選。對多節(jié)段受累伴椎管狹窄或后縱韌帶骨化者，可選擇頸后路減壓術。

疑難點評：頸椎間盤突出癥的手法治療現(xiàn)狀綜述

頸椎間盤突出癥是因頸椎間盤退變、破裂、后突壓迫脊髓或神經(jīng)根所出現(xiàn)的綜合征。該病其相應椎骨棘突多有偏歪，若為多個椎間盤突出者，上位椎骨與下位椎骨棘突偏歪方向多相反。頸部肌肉多見一側緊張、痙攣，一側相對松弛的現(xiàn)象。故本病治療以恢復頸部生物力學平衡為關鍵，手法治療為首選。其機制是松解肌肉軟組織，點按頸部肌肉，使緊張痙攣的肌肉松弛，消除兩側肌肉對椎骨產(chǎn)生的牽拉?？杉m正解剖位置的異常，改變突出物與神經(jīng)根、椎動脈、脊髓的位置關系，解除壓迫癥狀。手法治療可恢復頸部正常生物力學平衡?？傊槍︻i椎間盤突出癥，手法治療在鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、松解局部組織粘連、糾正椎間關節(jié)紊亂、調整脊柱內(nèi)外平衡等方面發(fā)揮重要治療作用。

手法治療是治療頸椎間盤突出癥一種很有效的方法，各種手法各有優(yōu)點：仰臥位牽拉手法能在一定時間內(nèi)，對頸部進行推、拉、揉等運動，可解除神經(jīng)根、關節(jié)囊粘連，緩解或消除肩部疼痛或上肢發(fā)麻的體征；旋轉復位手法，應用最廣泛，先改變頸椎曲度，矯正小關節(jié)功能紊亂，使椎間盤內(nèi)產(chǎn)生負壓，使突出的椎間盤部分還納復位，改變神經(jīng)根與突出物相互位置的關系；頸椎旋轉手法操作時使脊椎關節(jié)的被動運動接近脊椎關節(jié)活動的極限，因此區(qū)域不易掌握，故須進行解剖學和生物力學研究，以期手法安全、有效、易操作。

總之，在治療頸椎間盤突出癥的諸多療法中，手法治療占比例很大，也取得理想療效，且在臨床實踐中不斷發(fā)展、創(chuàng)新、提高。筆者還認為在運用手法治療的過程中，兼用其他中醫(yī)藥療法配合治療及多種療法并重，對提高療效有幫助。但手法治療也存在一些問題，部分創(chuàng)新或改進手法技巧性太強，不易掌握，推廣性差，療效標準不統(tǒng)一等。這些是今后研究的重點，特別在手法的安全性、適應性、操作的技巧性等方面的研究，要避免造成醫(yī)源性損傷。

頸椎管狹窄癥的治療

本病多見于中老年人。隨著社會人口的老齡化、診斷技術的發(fā)展和認識水平的提高，頸椎管狹窄癥將會逐漸增多。頸管狹窄癥是以頸椎發(fā)育性椎管狹窄為解剖特點，以頸髓受壓迫癥為臨床表現(xiàn)的頸椎疾病。發(fā)育性頸椎管狹窄并非一定屬于臨床上的頸椎管狹窄癥。退行性變和損傷等因素是導致發(fā)病的主要誘因。因此，有些頸椎管狹窄癥患者同時伴有腰椎管狹窄癥，個別患者伴有胸椎管狹窄癥。

對于輕型病例以及手術療法前后可采用理療及對癥治療等非手術療法，包括藥物治療、理療、按摩、牽引、支架等。非手術療法的目的是緩解軟組織勞損、肌筋膜疼痛，使脊髓暫時性脫水，可緩解部分癥狀。在非手術療法過程中，應以頸部保護為主，輔以藥物及一般對癥措施。

（一）手法治療

對于推拿療法治療頸椎管狹窄癥，臨床醫(yī)師必須詳細了解患者病情輕重和患病部位，因為手法使用不當或手法粗暴，可致使本已狹窄的椎管容積進一步減少，出現(xiàn)更廣泛的壓迫癥狀甚至截癱的病例并不少見，故許多學者把其列入手法治療的禁忌證。我們認為推拿療法主要用于脊髓輕微受壓和出現(xiàn)四肢感覺麻木運動不利時，施手法于肩部和四肢，疏通四肢的氣血筋脈，作為一種輔助療法配合其他療法治療頸椎管狹窄癥。病情輕者，頸部可用輕柔手法；病情重者，對于頸部一般禁止施術，以防萬一。主要運用以下幾種常用方法。

1.方法一

（1）治則：疏風散寒，調和氣血，通絡止痛。

（2）取穴及部位：風池穴、啞門穴、天柱穴、大椎穴、頸夾脊穴、阿是穴、肩中俞穴、曲池穴、外關穴。

（3）手法：提捏法、點按法、撥筋法、捻散法、順法。

（4）操作

①提捏法：拇指、食指拿揉僵硬的肌肉，向上提捏，以放松頸肩部肌肉。

②點穴開筋法：點風池穴、啞門穴、天柱穴、大椎穴、頸夾脊穴、阿是穴、肩井穴、肩中俞穴。

③撥筋法：一手托肘，彈撥上肢內(nèi)外側肌肉，以使患者舒適為度。

④捻散法：用大魚際按壓肩部肌肉。

⑤順法：一手拿住腕部，一手由肩部沿上肢外側向下順，直到手指，再由內(nèi)側自下向上順之到達肩部，并點按曲池穴、外關穴、合谷穴。

2.方法二

（1）拿法：醫(yī)者用手指提起頸部、上肢或下肢肌肉豐厚的部位，如上臂內(nèi)側、小腿后側，提拿時方向與肌束垂直，拿起后維持片刻，讓肌肉松開復原，以患者不感明顯疼痛為度。

（2）捋順法：患者端坐，醫(yī)者用手掌由肢體的近端向遠端推摩，再由肢體遠端向近端推摩，多用于肢體外側。

（3）深度按摩法：患者取俯臥位，醫(yī)者用手指、掌根或全掌進行按摩，也可雙手重疊在一起操作，按摩力量較大，要求用力達深部軟組織，用于大腿和小腿肌肉豐富處。

（4）撥絡法：患者取臥位或醫(yī)者根據(jù)施術部位變換患者體位，用拇指加大勁力用強而快的手法于經(jīng)絡循行方向橫向揉動，或拇指不動，其他四指取與肌束、肌腱、韌帶等垂直方向、單向或反復揉撥，類似撥琴弦撥動四指筋絡和筋肉。

（5）擦法：患者取臥位，醫(yī)者用手掌、大小魚際、掌根或手指在皮膚上摩擦，用力均勻，頸部、上下肢均可運用，以皮膚微紅為度。

（6）搓法：患者端坐，醫(yī)師雙手掌面夾緊患肢快速搓動，由肩部向腕部移動，連續(xù)做3遍。

（二）中藥離子導入法

本法可以改善局部血液循環(huán)和代謝狀態(tài)，消除神經(jīng)根和脊髓水腫，從而有效緩解頸椎管狹窄的一系列癥狀。

（三）藥物治療

1.中藥內(nèi)治法

（1）實證的治療

①外邪侵襲

治則：散寒除濕，補肝益腎。

方藥：獨活寄生湯化裁。

組成：羌活9g，秦艽12g，川芎9g，葛根15g，杜仲12g，桂枝12g，桑寄生15g，細辛3g，防風9g，赤勺9g，熟地黃18g，黨參9g，茯苓9g，炙甘草6g。

②氣滯血瘀

治則：行氣活血袪瘀。

方藥：血府逐淤湯加減。

組成：柴胡9g，枳殼6g，紅花6g，當歸9g，赤芍9g，川芎9g，葛根15g，牛膝9g，炙甘草6g，羌活9g，桃仁6g，桂枝6g。

③濕熱浸淫

治則：清熱利濕。

方藥：加味二妙散加減。

組成：黃柏6g，蒼術10g，牛膝10g，防己 10g，萆薢10g，木瓜10g，木通6g，薏苡仁15g，龜甲6g。

④風痰阻絡：

治則：燥濕化痰，平肝息風通絡。

方藥：半夏白術天麻湯加減。

組成：半夏9g，天麻10g，橘紅10g，茯苓10g，甘草4g，菖蒲15g，制南星6g，川芎6g。

（2）虛癥的治療

①氣血虧虛

治則：補氣生血。

方藥：歸脾湯化裁。

組成：人參6g，黃芪20g，炒白術10g，茯神6g，遠志10g，木香6g，酸棗仁5g，龍眼肉10g，熟地黃20g，陳皮6g。

若中氣不足，證有滑泄不禁、內(nèi)臟下垂者，用補中益氣湯裁：柴胡5g，黨參15g，升麻5g，陳皮5g，白術10g，當歸10g，炙甘草6g，黃芪20g。

②肝腎虧虛

A.肝腎陰虛

治則：滋水涵木，填精生髓。

方藥：左歸丸化裁。

組成：懷熟地黃20g，山藥12g，枸杞子12g，山茱萸12g，菟絲子12g，龜甲膠12g。

B.肝腎陰虛、陰損及陽

治則：補益肝腎，濕腎益精。

方藥：右歸丸化裁。

組成：山藥12g，枸杞子12g，熟地黃20g，山茱萸12g，菟絲子12g，杜仲12g，當歸9g，鹿角膠12g，制附子6g。

C.肺熱津傷

治則：清解肺熱，養(yǎng)陰生津。

方藥：清燥救肺湯加減。

組成：冬桑葉9g，石膏7.5g，人參3g，甘草3g胡麻仁3g，阿膠3g，麥門冬4g，杏仁2g，枇杷葉3g。

D.脾胃氣虛

治則：補氣健脾和胃。

方藥：六君子湯化裁。

組成：陳皮9g，半夏12g，人參10g，茯苓10g，甘草6g，白術10g，豆蔻6g。

2.中藥外治法　頸椎管狹窄癥除中藥內(nèi)服治療外，也可以根據(jù)患者的具體病情，適當使用中藥外治療配合其他療法，以求達到更好的治療效果，主要包括熨敷法、敷法及洗法3種藥外治方法。

（四）針灸療法

針灸療法治療頸椎管狹窄癥，也是一種較好的輔助治療方法，本病因頸椎管狹窄壓迫頸髓出現(xiàn)上、下肢感覺運動障礙，和手三陽經(jīng)、足三陽經(jīng)及手三陰經(jīng)均有關系，主要表現(xiàn)為經(jīng)絡受阻、氣血瘀滯，或氣血虧虛、血不榮經(jīng)等證。治則當以調和氣血，疏通經(jīng)絡，活血疏筋。

（五）康復治療

1.心理療法　掌握心理療法，重視心理療法的作用，合理運用心理療法，是頸椎管狹窄癥康復過程中的一個重要方面。

（1）勸導釋疑：頸椎管狹窄癥患者，尤其是對疼痛敏感的患者，往往對該病可能致殘、致癱看得相當嚴重，憂心忡忡，到處尋醫(yī)覓藥，當服藥效果不佳時，則產(chǎn)生悲觀厭世情緒。因此，醫(yī)師要以誠相待，做患者的知己朋友，取得患者的信任。這樣，可讓他把心中的疑慮講出來，然后耐心解釋，消除其疑慮，配以相應的康復措施。另外，患者對疾病有正確的認識，消除其悲傷的心理狀態(tài)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，密切地配合各種康復措施，能使患者的心情舒暢，性格開朗，氣血暢通，有利于康復。

（2）調暢情志：當頸椎管狹窄癥出現(xiàn)肢體麻木、癱軟、活動障礙或二便失禁時，常有情緒改變?；驊n慮，或悲觀，致使心情抑郁，影響病情的康復。此時醫(yī)師要分散患者的注意力，不要讓患者整日考慮自己的病情，而應開拓其思路，使其思想焦點轉移到他處。常用的方法有養(yǎng)花、養(yǎng)鳥、繪畫等各種有益的文娛活動，患者可根據(jù)具體情況分別選用，以調暢情志，行氣活血，振奮精神。

2.飲食療法　中醫(yī)學在疾病康復過程中應用食物來進行“食療”或“食養(yǎng)”的歷史十分悠久。本病為慢性病，病程長，遷延難愈，中醫(yī)學認為“久病必虛”、“邪之所湊，其氣必虛”，根據(jù)中醫(yī)學“虛則補之”、“損則益之”的理論及不同的體質和病情，選擇不同性質的食物進補，對本病的康復治療也十分有利。

3.自我保健法

（1）功能鍛煉

①頭頸部不適患者取坐位，背靠椅背，雙目閉合，頭部先屈后伸，左右側屈側旋，再旋轉頭部，逆、順時針各1圈，反復3～5次，動作要穩(wěn)、慢、輕。

②肩背部不適患者取站位，雙肩上提，頭部后仰回縮，上下同時發(fā)力，以頸部有酸楚感為度，一般4～6次，雙上肢再做輪旋轉式及大鵬展翅式，各4～6下，每天3～4次。

（2）自我按摩：五指并攏，從上到下按摩頸后10～20次；捏拉耳垂10～20次；雙手擦面部8～10次；點按風池穴10～20次；拿按肩井穴、肩髃穴各10～20次；按揉雙側曲池穴、足三里穴、外關穴及合谷穴各10～20次；擦雙上肢各10～20次，自我按摩每天2～3次。

疑難點評：中醫(yī)治療頸椎管狹窄癥的研究進展

從上述中醫(yī)對本病的治療方法中可以看出，中醫(yī)對頸椎管狹窄癥的治療方法較多，各種方法的治療機制不盡相同，作用部位、給藥途徑也各異。本病是一種病程較長的慢性病，在治療上更要發(fā)揮多種治療方法組合的優(yōu)勢，運用中醫(yī)學辨證施治的思維，辨證和辨病相結合，在臨床上針對本病的發(fā)病機制和癥狀的不同，選擇不同的治療方法。由于各種治療方法都有自己的優(yōu)、缺點，優(yōu)化組合可以發(fā)揮各種療法的長處而彌補短處，最大的提高療效，以求達到滿意的治療效果。主要可以考慮以下方案。

第一組：中藥外治法和中藥內(nèi)治法組合。

中藥外治法用藥直接作用于病變部位，藥力可直達病所。中藥內(nèi)治法則是通過湯藥加減，全面改變和糾正人體在疾病發(fā)展過程中的陰陽、氣血和臟腑功能失調。本病可任選上述1～2種外治法配合中藥內(nèi)治法中選方，多能見效而取得較好的臨床療效。

第二組：針灸、推拿加中藥外治法。

針灸對治療本病發(fā)展過程中出現(xiàn)手指發(fā)麻、下肢酸軟無力等神經(jīng)癥狀有較好的效果，推拿同樣可以疏通經(jīng)脈氣血、緩解局部肌肉痙攣，改善循環(huán)，緩解癥狀，再配合中藥外治法，三者的配合作用可有增強治療效果，也是一種較好的組合。

對于疼痛癥狀較甚者，中藥離子導入法對緩解疼痛有較好的效果，可以作為一種輔助療法優(yōu)先選用。

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）的治療

這是一種原因未明的病理現(xiàn)象，其在組織病理學上表現(xiàn)為后縱韌帶的異常增厚及骨組織形成，在影像學上則表現(xiàn)為位于椎體后或椎間隙后方的條索狀或斑塊狀高密度區(qū)。這種改變發(fā)生于頸椎者最多見，胸椎和腰椎雖也有發(fā)生，但相對較少，且有不同的病理和臨床特點。

OPLL受累者并非全都出現(xiàn)臨床癥狀，其中多數(shù)可能終身未被發(fā)現(xiàn)或于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，然而有少數(shù)患者，OPLL確實可引起嚴重的脊髓病和神經(jīng)根病。

OPLL是一種老年性疾病，好發(fā)于50～60歲，在60歲以上患者中，發(fā)病率可高達20%。

治療：

非手術治療適用于輕型患者，這類患者一般僅有頸部疼痛或輕微神經(jīng)根或脊髓受損癥狀，某些癥狀較重，但因手術禁忌證不能耐受手術者也可劃入非手術治療之列。

（一）推拿療法

推拿療法對本病的早期患者具有較好的效果。

1.法則　舒筋通絡，通經(jīng)止痛，滋補肝腎。

2.取穴及部位　風池穴、啞門穴、天柱穴、大椎穴、巨骨穴、肩髃穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴、髀關穴、伏兔穴、陰市穴、梁丘穴、足三里穴、解溪穴、五樞穴、居髎穴、環(huán)跳穴、風市穴、陽陵泉穴、懸鐘穴、丘墟穴、承扶穴、委中穴、承山穴、昆侖穴及頸肩腰骶部、上下肢肌肉。

3.手法　按法、揉法、捏拿法、推按法、  法、擠法。

4.操作

（1）按揉風池穴、天柱穴：患者取坐位，醫(yī)者立于其后，一手扶住患者頭部，一手拇指和食指分別按住風池穴或天柱穴，稍稍用力，做按揉動作。

（2）按揉壓痛點：患者取坐位，醫(yī)者立于一側，一手扶住患者頭部，用另一手的拇指指腹在壓痛點上做按揉動作。先讓患者頸部側彎，從上往下反復多次按揉，然后在壓痛點部位做旋轉按揉。

（3）推按大椎穴：患者取俯臥位，醫(yī)者立于一側，用雙手拇指指腹向前上推按頸部的大椎穴。

（4）歸擠頸后肌肉：患者取坐位，醫(yī)者立于其后，用雙手拇指從枕后開始，一起用力，向棘突方向歸擠肌肉，直至大椎穴兩側，反復數(shù)次。

（5） 揉肩部：患者取坐位，醫(yī)者立于患側，一手托住患者肘部，一手用小魚際及手掌尺背側從下往上拖以 法。

（二）物理治療

物理治療是比較有效的一種輔助治療方法，可適當選用電療、蠟療、熱療、醋療、超聲療法、磁療、紅外線療法、藥物離子導入法或自然療法等，均有消除病變部位水腫，緩解肌肉痙攣，改善血液循環(huán)，增強肌力等作用。

（三）藥物治療

由于本病的發(fā)病因素為鈣鹽沉著骨化及靜脈回流障礙，故符合中醫(yī)學瘀血的概念，韌帶屬筋，筋屬肝，退變的原因中醫(yī)學認為屬于腎陰陽兩衰，故認為本病的內(nèi)在是肝腎不足。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，為運動功能障礙為主，脊髓變性與受壓后血液循環(huán)不良有關，故可分為肝腎不足型及瘀血阻滯型兩個證型辨別施治。

（四）針灸治療

1.針刺　包括毫針、三棱針、梅花針、小寬針、耳針等。

2.灸法　包括溫針灸、隔蝎子灸、觸按灸等。

（五）穴位注射療法

循經(jīng)取穴，常用的穴位有風池穴、肩井穴、曲池穴、合谷穴、少海穴、中府穴、天宗穴、阿是穴，每穴各點揉按半分鐘及壓放缺盆穴后，應用穴位注射維生素E治療，每穴注射醋酸維生素E 50mg（1ml），左右側共兩穴，每周注射2次，10次為1個療程。合并根型效果好。

（六）小針刀治療

循經(jīng)取穴，常用穴位有風池穴、曲池穴、合谷穴、絕谷穴、后溪穴、大杼穴、天柱穴、天井穴、風府穴。對于后縱韌帶骨化引起的斜頸可辨證適當選用小針刀治療。

（七）牽引治療

頸椎骨關節(jié)錯位或頸項肌肉痙攣疼痛，可適當選擇端坐枕頜布兜頸椎牽引或仰臥藥頸枕牽引治療等。

（八）綜合治療

1.頸部功能鍛煉及氣功治療　可促進頸部血液循環(huán)和功能恢復，如頸肩操、自體點穴功能康復等。

2.運動鍛煉　具體方法包括屈伸頸部、左右側屈頸部、前下伸展頸部、后上伸展頸部、旋轉頸部。