大多數(shù)醫(yī)生一生大概行醫(yī)的地點(diǎn)都固定在一個(gè)地方，由于對(duì)當(dāng)?shù)厝说募膊√攸c(diǎn)，時(shí)令特點(diǎn)，飲食特點(diǎn)比較了解，考慮因地的情況不多，而且容易形成一個(gè)相對(duì)固定的臨證思維模式，用藥劑量的選擇也和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累有直接關(guān)系。但是如果是在江浙滬一帶用這樣大的劑量有可能就會(huì)出問(wèn)題，因此臨床醫(yī)生在臨證中要考慮的實(shí)際問(wèn)題相對(duì)于書本中的理論知識(shí)就復(fù)雜很多。

麻黃附子細(xì)辛湯的應(yīng)用國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（353）《傷寒論》一百一十三方（缺禹余糧丸），約百分之八十投向臨床，由桂枝湯加減的占三分之一，和《金匱要略》獨(dú)立性疾病隨證處方不太相同。以麻黃湯為例，如小青龍湯、麻杏石甘湯、大青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃連翹赤小豆湯，都是其衍化劑，在書內(nèi)均屬重點(diǎn)；小郎中按：麻黃附子細(xì)辛湯的經(jīng)典方證原文是：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。

柴胡加龍骨牡蠣湯療途國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（352）《傷寒論》六經(jīng)學(xué)說(shuō)，言者不一，經(jīng)絡(luò)論、階段論、證候群論，從多方面看，是流行病發(fā)展過(guò)程的劃分，表現(xiàn)“傳”與“不傳”。柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)理邪擾神明，心煩意亂，夜間驚恐，譫語(yǔ)，“一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)”，是一首良方。小郎中按：柴胡加龍骨牡蠣湯的經(jīng)典方證原文是：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

小郎中按：本文中張老提出了學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要路徑，這也是很多中醫(yī)大家的共識(shí)，近期小郎中通過(guò)視頻號(hào)在解讀《名老中醫(yī)之路》的一些中醫(yī)大家，通過(guò)解讀他們學(xué)習(xí)中醫(yī)的成長(zhǎng)過(guò)程，可以發(fā)現(xiàn)刻苦、毅力、持之以恒，是學(xué)習(xí)攀登高峰的秘訣，是中醫(yī)成長(zhǎng)成才的必經(jīng)之路。此外張老還給我們提了一個(gè)要求就是：中醫(yī)不能只做文字醫(yī)，文化醫(yī)，而應(yīng)該是做臨床醫(yī)，從臨床中學(xué)習(xí)驗(yàn)證理論，從臨床中體悟中醫(yī)經(jīng)典，這樣才能認(rèn)識(shí)深刻。

小郎中按：文中提到的主要觀點(diǎn)：藥陳要有時(shí)限。就像小郎中初期開始讀東垣著作時(shí)，對(duì)他的“陰火”理論認(rèn)知不足，無(wú)法臨床體會(huì)應(yīng)用，但是小郎中并沒(méi)有放棄研究，而是通過(guò)自己不斷深入地讀東垣的著作和一些醫(yī)家對(duì)陰火的解讀，并結(jié)合自己臨床案例應(yīng)用體會(huì)，發(fā)現(xiàn)“陰火”在臨床上非常常見(jiàn)，應(yīng)用東垣的思想和方劑就能取得非常好的療效，于是堅(jiān)定了東垣“陰火”理論的正確性，并總結(jié)了關(guān)于東垣學(xué)說(shuō)的應(yīng)用體會(huì)，諸位可參考以下文章。

強(qiáng)壯必備延年丹國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（348）老朽臨床，常以人參、紅景天、阿膠加少量神曲、雞內(nèi)金，碾末，蜂蜜合丸，調(diào)理氣血虧損身軀羸弱、消瘦、乏力，表現(xiàn)“懈?”現(xiàn)象；投量為紅景天300克、人參300克、阿膠300克、炒神曲50克、炒雞內(nèi)金100克，研末糊丸，每回6-10克，日服2-3次。而張老分享的延年丹就是針對(duì)這三寶起作用，人參、紅景天和阿膠，在加入一些健胃消食的藥物組合而成，可長(zhǎng)期服用。

小郎中按：本文中張老分享一首他的自制方“五臻湯”，此方是從經(jīng)方藥物配伍中找到一些配伍結(jié)構(gòu)組合而成的新方，其實(shí)這也為我們學(xué)習(xí)研究方劑指明了一種方向，學(xué)習(xí)方劑并非只單單的記住原方的藥物組成和主治功效，更重要的是要掌握方中的藥物配伍結(jié)構(gòu)和主治規(guī)律，哪些藥物配伍在一起針對(duì)某一單純病機(jī)和癥狀特點(diǎn)，這樣有利于我們?cè)趹?yīng)對(duì)臨床千變?nèi)f化的疾病時(shí)靈活有針對(duì)性的加減藥物。

觀方中藥物組成其治療思路是健胃消食，化濕行氣，方中蒼術(shù)厚樸組合可以看做一個(gè)簡(jiǎn)配版的平胃散，尤其是蒼術(shù)的運(yùn)用，小郎中體會(huì)在治療小兒積食舌苔厚膩時(shí)，蒼術(shù)的作用要優(yōu)于白術(shù)，且蒼術(shù)還有發(fā)散作用，對(duì)于積食夾有外感尤其合適。臨證中小郎中體會(huì)，對(duì)于舌苔白厚膩者的積食，平胃散的效果要優(yōu)于保和丸，保和丸適合積食初期，還沒(méi)有特別明顯的脾胃損傷，沒(méi)有產(chǎn)生痰濕壅滯者，而平胃散適合長(zhǎng)期反復(fù)積食后脾胃損傷痰濕壅滯較重者。

滑石清熱解暑國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（344）滑石甘寒，為礦物藥，佐以甘草，按六比一量，名“六一散”。經(jīng)方豬苓湯、百合滑石散、滑石代赭湯、蒲灰散、風(fēng)引湯、滑石白魚散，已組方用之。小郎中臨證中使用滑石一般是用三仁湯，豬苓湯去阿膠，或者五苓散去桂枝加滑石，尤其是五苓散去桂枝加滑石，小郎中使用的機(jī)會(huì)比較高，一般是針對(duì)舌苔中后部黃膩或黃厚，小便黃有熱感者使用，效果挺好。

生姜也有大用。老朽師法族伯父經(jīng)驗(yàn)，若風(fēng)寒感冒惡寒無(wú)汗，投麻黃湯時(shí)加生姜6-15片，很快汗出表解，比只開麻黃、桂枝、杏仁、甘草療力迅速，屬世傳秘訣。小郎中按：關(guān)于姜的使用文中張老只提到了生姜，它具有健脾和胃、降逆止嘔、宣散透表、溫中化寒的作用，其實(shí)生姜最重要的作用就是溫中和胃，宣散透表，文中張老分享的家傳經(jīng)驗(yàn)也體現(xiàn)了這一點(diǎn)，治療表證時(shí)可多加生姜，6-15片，取其發(fā)散風(fēng)寒的作用。

關(guān)于小麥，亦是如此?，F(xiàn)在大都改為浮小麥，俗稱“麥魚子”。小郎中按：關(guān)于浮小麥文中張老明確了功效主治，目前多是汗證的對(duì)癥藥物，自汗盜汗在辨證準(zhǔn)確的情況下均可加入使用，一般用量較大，小郎中使用一般30克起步。在甘麥大棗湯中目前多使用浮小麥，其實(shí)本方中用淮小麥效果應(yīng)該更好，在以前的文章中張老有過(guò)論述，諸位可參考下面的文章，臨證中小郎中使用甘麥大棗湯時(shí)一般會(huì)讓患者盡量去找淮小麥，實(shí)在找不到才用浮小麥。

性能同麥冬相似，濡枯增液、滑潤(rùn)腸道、解除便秘，超出力強(qiáng)；小郎中按：本文中張老解除了小郎中的一個(gè)疑惑，就是天冬和麥冬如何區(qū)別應(yīng)用，文中張老提到大部分功效相同，但是天冬的補(bǔ)養(yǎng)功效稍遜于麥冬，這也應(yīng)該是生脈飲中用麥冬而不用天冬的原因。且天冬和麥冬的歸經(jīng)不同，天冬歸肺腎經(jīng)，麥冬歸肺心胃經(jīng)。這兩味藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》中論述的功效也不同，這和天冬與麥冬的歸經(jīng)主治是一樣。麥冬：《神農(nóng)本草經(jīng)》味甘，平。

大棗藥理作用國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（340）外界人士曾言，《傷寒論》處方甘草、生姜、大棗乃點(diǎn)綴物，非正式藥品，無(wú)明顯療病能力。甘草可以為君，如炙甘草湯治心動(dòng)悸、脈結(jié)代?；蛟剖畻棞么髼?，增強(qiáng)利尿，與事實(shí)不太恰切。囑其仍飲歸脾湯（黃芪、白術(shù)、茯神、龍眼肉、人參、酸棗仁、木香、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、甘草、生姜、大棗），配合每日以大棗當(dāng)飯，吃20-40枚，蒸熟用，把皮吐出，堅(jiān)持勿懈。大棗補(bǔ)氣養(yǎng)血，起了很大作用。

杏仁入藥觀察國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（339）杏仁屬藥、食植物種核，在經(jīng)方中主要發(fā)揮兩項(xiàng)作用：一是宣肺、止咳、平喘、利胸內(nèi)之水，如麻杏石甘湯、苓甘姜味辛夏仁湯、麻黃連翹赤小豆湯、大陷胸丸；小郎中按：本文中張老闡釋了杏仁的作用功效，也指出了杏仁單獨(dú)使用時(shí)療效不佳，要與其他藥物配伍才可收功。因此中醫(yī)治病對(duì)配伍的要求非常高，如何通過(guò)配伍激發(fā)出藥物的療效，是一個(gè)優(yōu)秀的中醫(yī)畢生需要研究的課題。

據(jù)其三傳弟子言，他調(diào)理哮喘證，除投麻杏石甘湯、小青龍湯，亦開加減大陷胸丸，精巧處體現(xiàn)在用量上。傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解；此方與大陷胸湯的區(qū)別在于，此方用丸劑力弱，在于緩瀉痰飲水熱互結(jié)，且相比較大陷胸湯來(lái)看加入杏仁和葶藶子，作用部位偏于上部在肺，大陷胸湯作用較猛烈，部位偏于在下在腸道。

石膏、附子同用國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（337）石膏入藥，最早來(lái)自《神農(nóng)本草經(jīng)》，近代張錫純先生尊為仙丹，雖有爭(zhēng)議，臨床療效有目共睹。尚見(jiàn)到調(diào)理傷寒發(fā)燒、汗出不退、心慌氣短、納呆神疲的處方，含有石膏30克、炮附子10克，以石膏清熱瀉火、附子輔助人體壯陽(yáng)強(qiáng)心，患者連服數(shù)劑而愈。此例不足為法，但石膏、附子攜手，扶正祛邪，別開生面。

小郎中按：自古中醫(yī)就有句俗語(yǔ)“中醫(yī)不傳之秘在于量”。藥物劑量的大小影響藥物療效的發(fā)揮，理法方藥都精準(zhǔn)絲絲入扣，但是在藥物劑量方面選擇不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致療效不能很好的發(fā)揮。因此劑量的大小影響藥效作用的發(fā)揮是中醫(yī)界的一個(gè)共識(shí)，該用小劑量盲目的使用大劑量就像文中張老提到的人體吸收有限，多余的藥物反而會(huì)造成身體的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生副反應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致藥物浪費(fèi)；該用大劑量的時(shí)候反而用了小劑量，杯水車薪也達(dá)不到好的治療效果。

術(shù)附湯加茯苓治慢性腸炎國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（335）老朽家傳，凡脾虛陽(yáng)衰，頭眩心慌，下肢浮腫，重視起用《金匱要略》近效術(shù)附湯加茯苓，適于心力衰竭。計(jì)白術(shù)30克、炮附子15克、茯苓30克、甘草6克，四味藥物輕裝上陣，連服十天，均易見(jiàn)效。白術(shù)土炒，取之當(dāng)君，茯苓為臣，炮附子不要太多，15克左右封頂，恰到好處。文中張老用此方治療一些慢性腸炎性的腹瀉，即虛寒性腸炎，其根本也是抓住脾虛陽(yáng)衰的病機(jī)特點(diǎn)。

古今錄驗(yàn)續(xù)命湯應(yīng)用對(duì)象國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（334）《金匱要略》附方古今錄驗(yàn)續(xù)命湯，謂醫(yī)風(fēng)痱口不能言，身體不易轉(zhuǎn)側(cè)，尚可給予手足麻木、下肢難起行走。小郎中按：古今錄驗(yàn)續(xù)命湯治中風(fēng)痱。如果是針對(duì)風(fēng)痱這類疾病類似中風(fēng)的表現(xiàn)時(shí)石膏不可或缺，因?yàn)槭嘣诜街泻透山嗯湟簧唤嫡{(diào)暢中焦氣機(jī)，讓氣機(jī)升降出入的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，外透風(fēng)邪，內(nèi)和氣血，氣血足，外邪去則風(fēng)痱疾病可得到有效治療。方中石膏一定要保留。

載有五個(gè)陰陽(yáng)旦湯，正陽(yáng)旦為小建中湯，小陽(yáng)旦為桂枝湯，大陽(yáng)旦為黃芪建中湯加人參，小陰旦為黃芩湯加人參，大陰旦為小柴胡湯加芍藥，都有臨床價(jià)值。小郎中按：前面一期張老帶我們了解了六神湯，今天張老又給我們列述了二旦湯，這樣就構(gòu)成了陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》的基本選方用藥結(jié)構(gòu)“二旦六神湯”，很多研究經(jīng)方的學(xué)者都把“二旦六神湯”與傷寒論中的仲景經(jīng)方對(duì)比參考研究，完善仲景的經(jīng)方體系。