| 東垣醫(yī)案6、7.經(jīng)絡(luò)層面的疼痛，用直接法還是間接法？寫了以上一大段引文，就是為了更進(jìn)一步地理解李東垣，為何治療此證會(huì)首選通行經(jīng)絡(luò)，因?yàn)檫@本就是個(gè)經(jīng)絡(luò)層面的問題。因而，通行經(jīng)絡(luò)氣血，是為直接法；盡管病人氣機(jī)升逆，但飛霞判定病勢(shì)在經(jīng)絡(luò)層面，且又無明顯三焦實(shí)邪癥狀，因而使用表散藥，直至經(jīng)絡(luò)氣血通暢。話說，此案雖是通過經(jīng)絡(luò)層面的間接法取效，但東垣仍然同時(shí)使用了經(jīng)絡(luò)層面的直接法，只不過改成了涂抹的外治法。

經(jīng)絡(luò)層面的疼痛，以瀉法通下取效。而且此時(shí)，病人腰痛的程度已經(jīng)大減。文垣在診察之后對(duì)病家說，病人此證為濕痰凝滯經(jīng)絡(luò)作痛，因此之前朱公當(dāng)成血虛而久用“地黃、芍藥、當(dāng)歸、人參、牛膝之類”當(dāng)然沒可能取效，還會(huì)加重痰結(jié)，導(dǎo)致“其痛愈加而病愈久也”。既然是經(jīng)絡(luò)不通的問題，那就要以通行經(jīng)絡(luò)為治。文垣勸病家耐心，病人此證屬于“經(jīng)絡(luò)筋骨間”疾病，而天時(shí)正是大雪時(shí)節(jié)，寒凍殊甚，再純用下法，會(huì)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血更為凝澀。

值得玩味的是，他在“宣”劑里補(bǔ)充了泄法，又在“泄”劑里補(bǔ)充了宣法。對(duì)于1.2.1偏氣虛，東垣認(rèn)為“若脾胃虛弱，谷氣不行，榮衛(wèi)下流，清氣不上”，“空竅者，胃之清氣能通也，胃氣虛，則谷氣不上行，是氣路不利”。也可以看成，前者是經(jīng)絡(luò)問題的直接法，后者是經(jīng)絡(luò)問題的間接法。只是東垣提醒你，這是個(gè)經(jīng)絡(luò)層面的癥狀，因而用輕藥來通行經(jīng)絡(luò)氣血才是直接法，而用瀉下藥去臟腑壅塞來通行氣血?jiǎng)t是間接法。

張子和更早運(yùn)用“推到邊境”法。也就是說，上一篇文章談到的三焦?jié)駵刈C手法+少許走表藥，其中的“上焦+少許走表”，表面上就相當(dāng)于吐法的緩法。所以，上面那案，戴人雖然先后只用了吐法和下法，但前者相當(dāng)于中偏上焦法+解表法，后者相當(dāng)于中篇下焦法+通降法。而肺主宣發(fā)，肺氣受抑宣發(fā)不利形成委屈，又肺主悲，因而動(dòng)輒悲哭。由于前面的吐法也有宣發(fā)汗出的效果，因而最后使用的汗法，如同上文治幼兒般和緩，令其洗熱水澡得汗出。

后者用醫(yī)理邏輯來細(xì)說的話，就是水液難以有效宣發(fā)布散而滯留于三焦，三焦會(huì)因濕濁阻氣，而氣難降行。三焦層面用分別主入三焦之藥，解決三焦?jié)駶嶙铚膯栴}，以令升降方面得以順降；若是考慮到整個(gè)三焦層面的升降問題，同時(shí)兼顧三焦用藥，并給予適當(dāng)出路，那就是廣域的“面”型思維。水飲阻塞三焦，氣逆挾水上沖，蓄積于經(jīng)絡(luò)的郁熱與濕滯（東垣稱陰火）則不斷趨向于體表，而形成濕疹。經(jīng)絡(luò)與三焦是兩大組成，彼此相互影響。

以上，喻嘉言案是病人氣機(jī)隨大便降行而降行，卻因年老中氣不足，沒有能力自行恢復(fù)升散周布，須經(jīng)過一番寒熱相爭(zhēng)后，才能爭(zhēng)得外達(dá)；火升則氣升，藥物的寒涼之性是為了令升逆之氣得以降行。不至于越用涼藥越遏氣，氣愈遏火愈甚。4、熏蒸法（煮藥時(shí)病人坐高處，聞藥壺里散發(fā)的藥氣）；如今有多少人見熱蠻用涼，思考不考慮氣機(jī)問題，不考慮出路問題，導(dǎo)致眾人遷怒于寒涼藥本身，或是詬病于無辜躺槍的溫病學(xué)派？

病人越用辛熱藥越惡寒，夏天要穿冬天的衣服才行。病人服用后就全好了，不再惡寒。病人惡寒，日夜以厚重的衣服覆蓋至腦袋，一般人覺得燙得受不了的洗澡水，她浸沒于其中絲毫不覺熱。病人夏天熱得汗出，前醫(yī)誤以為亡陽，用附子白術(shù)等，導(dǎo)致病人惡寒，帷幕周密，汗出身熱，口燥心煩。病人患寒熱如瘧，醫(yī)進(jìn)以小柴胡加姜桂、四獸飲、休瘧等法，反致病人惡寒日甚，谷食不進(jìn)。病人惡寒，多服附子，反而更惡寒，脈弦而似緩。

由于體表占九成散熱，向體表散熱是人體運(yùn)行機(jī)制決定的一種天然本能，因而，郁熱始終趨向于體表；如此也就能讀懂東垣書里將“熱”與“血”并提的諸多相關(guān)內(nèi)容，如“血受火邪”、“陰血伏火”、“血中伏熱”、“血脈沸騰”、“血中火燥”、“生長之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病，為中風(fēng)…”。因而李東垣所用的“上下分消”法，既可以視為是在升降方面對(duì)走表法進(jìn)行平衡，亦可以視為是直接法與間接法的同時(shí)使用。

從“半夏白術(shù)天麻湯”看李東垣的臨證取舍 | 東垣醫(yī)案5.東垣在其《內(nèi)外傷辨惑論》里說：當(dāng)“內(nèi)傷躁熱”時(shí)，若“口吸風(fēng)寒之氣，郁其陰火，使咽膈不通，其吸入之氣欲入，為膈上沖脈之火所拒，使陰氣不得入，其胸中之氣為外風(fēng)寒所遏而不得伸，令人口開目瞪，極則聲發(fā)于外，氣不能上下，塞于咽中而氣欲絕”。痰阻樞機(jī)，上焦之氣行不利；亦適用于：本身就起因于三焦實(shí)邪阻氣，氣逆不降，氣挾痰火上沖，致體表經(jīng)絡(luò)循行不暢。

“《黃帝針經(jīng)》云：上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之瞑。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，則為痿厥心悗，補(bǔ)足外踝下留之。此三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也。在為前文做了總結(jié)后，“口問”篇接下里寫的正是：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之瞑。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，乃為痿厥心悗，補(bǔ)足外踝下留之?！?/blockquote> http://www.yushtrip.com/content/24/1007/15/82893846_1135941478.shtml 2024/10/7 15:39:11

氣機(jī)嚴(yán)重郁遏在里，體表經(jīng)氣通行不利時(shí)，陰陽兩足鼎立且不具備強(qiáng)有力外達(dá)的藥，會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)進(jìn)一步內(nèi)抑。氣爭(zhēng)才有痛，氣內(nèi)收了，自然痛減。同時(shí)使用體表經(jīng)絡(luò)與三焦之藥，三焦側(cè)重于中下二焦。表藥保留麻黃葛根或再加柴胡，三焦用藥參考吳鞠通的N加減正氣湯。病勢(shì)初起本來只在體表，經(jīng)過三天的折騰，三焦癥狀越來越多，表氣之閉也還是從未得到解決。三焦是陽氣運(yùn)行的通道，在三焦氣機(jī)嚴(yán)重不利的情況下，陽氣受制而無法暢達(dá)于外。

http://www.yushtrip.com/content/24/1006/14/82893846_1135856255.shtml 2024/10/6 14:27:38

在因三焦阻滯而氣機(jī)升逆的情況下，若是不首先顧及解決三焦問題，而以解表法橫法為主，那么結(jié)果就是《【柴胡篇】》里所說的，氣機(jī)一升再升，或?qū)医?jīng)汗出而熱不退，或亢逆之氣挾實(shí)邪妄行閉塞上焦壅塞經(jīng)絡(luò)，或發(fā)展為是膠結(jié)痰熱證，或重傷正氣之氣血陰陽…二是誤以為趙老用典型表散藥風(fēng)藥來治濕溫證，他用風(fēng)藥的是內(nèi)傷如腎病血液病等。趙紹琴治療濕溫證的邏輯是：三焦之氣得以宣通后，氣機(jī)自行外達(dá)，郁熱自行外解，獲自然汗出而熱退。

http://www.yushtrip.com/content/24/1005/13/82893846_1135774784.shtml 2024/10/5 13:54:16

李東垣被誤解的“升”曾有朋友問我為啥把風(fēng)藥列在“橫”向上，風(fēng)藥主升，難道不該屬于“縱向”藥么？但是，李東垣的本意不是為了調(diào)節(jié)《氣機(jī)三要素》之其一的，二是為了改善《氣機(jī)三要素》之其二與其三，即氣行運(yùn)行的方向，與氣行運(yùn)動(dòng)的能量。出入受阻雖然是病證之主因，但病人此時(shí)的內(nèi)部氣機(jī)已有比較明顯的升逆之象，因而東垣在用大隊(duì)風(fēng)藥表散藥的同時(shí)，以生黃芩與酒黃芩來平衡。這樣的平衡不僅限于驅(qū)邪藥，還會(huì)用縱向的扶正藥。

http://www.yushtrip.com/content/24/1004/14/82893846_1135704260.shtml 2024/10/4 14:27:07

愛恨皆成毀。盡管盲目學(xué)習(xí)傷寒的人很多，盡管嗅著這味來趨利的人也很多，但無論是濫用誤用傷寒方的人，還是因前者而出現(xiàn)逆反心理的人，都還沒能真正獲取到古人留下的核心價(jià)值。我回復(fù)讀者時(shí)，還例舉了另一個(gè)經(jīng)方，“桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯”：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。對(duì)于李東垣，以及其他幾位古代頂尖大醫(yī)家，后世中醫(yī)界一問N不知。

http://www.yushtrip.com/content/24/1002/19/82893846_1135582856.shtml 2024/10/2 19:57:18

四條出路 解決腹瀉。出路一：體表。出路二：上口。出路三：前陰。整理下，出路一走體表，出路二走（中偏）上焦，出路三四走（中偏）下焦。如今已經(jīng)幾乎不怎么用吐法，出路二的上焦怎么辦？也就是說，當(dāng)四者其中之一的水液疏泄過多，不僅僅要能想到走另外三條出路，還要能想到本條出路，也是可以走的。其一，兼用：出路二、出路三、出路四.其二，兼用：出路二、出路三、出路四.其三，兼用：出路一、出路二、出路三、出路四.

http://www.yushtrip.com/content/24/1001/19/82893846_1135509563.shtml 2024/10/1 19:12:07

喻嘉言是怎么治痰結(jié)胸膈的。而另一則喻嘉言醫(yī)案，病人痰結(jié)胸膈而血虛津枯，喻嘉言治了六十天。盡管病人素體“血虛津枯”，盡管痰瘀結(jié)滯胸膈又進(jìn)一步加重了血虛津枯，喻嘉言自始至終都很清楚，最終是要令痰瘀下行而出。在喻嘉言的另一則治痰結(jié)的醫(yī)案里，他提到了元代治痰的頂尖高手朱丹溪的說法：“懼吐者宜消息下之乎”。瀉肺降氣，病人服用后稍覺氣平，飲食稍能入，痰亦稍得排出，身體可以轉(zhuǎn)側(cè)了。

http://www.yushtrip.com/content/24/0930/19/82893846_1135444093.shtml 2024/9/30 19:54:24

盡管他參考的是清代醫(yī)家的辛潤通絡(luò)法，但病勢(shì)還在三焦氣分層面。誤用過用辛散藥，無論是風(fēng)藥表散藥，還是各種燥濕藥，往往會(huì)導(dǎo)致痰瘀結(jié)滯于血絡(luò)。又津血同源，痰與瘀血往往共存，阻塞于絡(luò)脈或血絡(luò)中。何先生用辛潤通絡(luò)法治的是三焦層面，而葉天士此法本來是針對(duì)血絡(luò)層面的。若三焦層面有實(shí)邪閉塞時(shí)，辛散藥會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)挾痰妄行；同樣的，當(dāng)血絡(luò)層面瘀血阻塞絡(luò)脈時(shí)，若是辛散藥無法順利通開瘀血，那就只有反復(fù)攻沖了。

http://www.yushtrip.com/content/24/0929/14/82893846_1135325926.shtml 2024/9/29 14:00:09

張子和是怎么處理“陰火”的?后來在《戴人回答了我關(guān)于吐法的一個(gè)疑問》篇提到，在使用吐法之后，會(huì)得汗出，且整個(gè)氣機(jī)會(huì)偏升逆。文章里介紹了兩則使用降泄法無效，而轉(zhuǎn)用或兼用辛開法的醫(yī)案?！瓣幓稹眰z字是李東垣提煉出來的，但“陰火”的癥狀與形成機(jī)制，至少自《傷寒論》里就已經(jīng)明確了。戴人在案后再次強(qiáng)調(diào)說，此證是“下焦約也”，你“不吐不下”，“下焦何以開”，意思是下焦郁火的情況下，不用涌泄法，根本打不開。

http://www.yushtrip.com/content/24/0928/14/82893846_1135244218.shtml 2024/9/28 14:54:14

其二，孩子此時(shí)腑氣仍閉，胃氣仍逆，雖未大吐卻有嘔惡，但也是因?yàn)槊β?，朋友忘記囑咐小口頻服。但后來的欲外達(dá)而不得，并非是因?yàn)槲改c氣阻，而是因?yàn)檎w氣機(jī)偏降抑，而不能自行周布于體表，達(dá)表出表不暢所致。這孩子在后期的凌晨低熱，與劉河間用承氣以后郁熱不解，是出于同樣的機(jī)理?？梢栽O(shè)想，假如當(dāng)時(shí)戰(zhàn)栗時(shí)，能用麻黃湯取汗出，用藥物有力地將氣機(jī)送出去，而不是病人自行外達(dá)，大概率后期就不會(huì)再次出現(xiàn)外達(dá)問題了；

http://www.yushtrip.com/content/24/0927/15/82893846_1135167742.shtml 2024/9/27 15:15:08

1、氣行才能氣化。當(dāng)氣機(jī)處于邊緣狀態(tài)時(shí)，“勢(shì)能”最大，“氣機(jī)彈簧”搞不好就要四散崩散。氣行→氣化→邪祛熱散→氣更暢行。在氣機(jī)內(nèi)抑而熱深厥深的情況下，劉河間全部采用仲景的承氣湯。因?yàn)樯党鋈虢栽谄湮徊黄灰?，才是正常氣行氣化的前提條件，氣行氣化又是實(shí)邪得以外解、郁熱得以外散的前提條件。本號(hào)最近從李東垣身上總結(jié)出了《氣機(jī)三要素》，并發(fā)現(xiàn)東垣所有的治案，都是在力圖恢復(fù)氣機(jī)正常的拼圖。